|
6 марта 2007 18:45
HELLP синдром – современное состояние вопроса
При тяжёлых формах гестоза может развиться HELLP-синдром, который получил своё название от первых букв патологических проявлений: H – hemolisis (гемолиз), EL – elevated liver enzymes (повышение уровня ферментов печени), LP – low platelets (низкое число тромбоцитов). В отечественной литературе очень мало сведений о HELLP-синдроме, однако, в зарубежных публикациях ин-формация об этой патологии встречается всё чаще.
В информационной системе MEDLINE зарегистрировано более 400 статей, посвящённых HELLP-синдрому. По данным F. Abrong и соавт. (1992), B.M. Sibai и соавт (1993), HELLP-синдром встречается почти у 20% женщин с тяжёлой преэклампсией и эклампсией, по данным других авторов HELLP-синдром встречается от 4 до 12% случаев [ 6,14,17], для него характерна высокая материнская (до 75%) и перинатальная (79 на 1000) смертность [19].
По данным B.M. Sibai и соавт. пять (1,14%) из 437 женщин с HELLP-синдромом умерли, у 40% женщин диагностирована подкапсульная гематома печени [24,25]. F. Audibert и соавт. (1996) у 7% женщин установили отслойку плаценты, у 2% - острую почечную недостаточность, у 6% - отёк лёгких. По данным E.F. Magann и соавт. (1994), кесарево сечение произведено в 70% случаев.
Повторное развитие HELLP-синдрома B.M. Sibai и соавт. (1995) наблюдали в 3% случаев, C.A. Sullivan и соавт. (1994) – в 27%, M. Greary (1997) – в 20%
Термин HELLP-синдром был впервые предложен в 1985 г. Weinstein, который связал его с тяжелой формой преэклампсии и эклампсии [30], хотя частично этот синдром был описан ещё в 1893 году Schmorl с соавт. [7] HELLP-синдром обычно возникает в ІІІ триместре беременности, чаще при сроке 35 недель и позднее. Клиническая картина заболевания характеризуется быстрым нарастанием симптомов.
Первоначальные проявления неспецифичны и включают тошноту и рвоту (86% случаев), боли в эпигастральной области и, особенно, в области правого подреберья (86% случаев), выраженные отёки (67% случаев), а также головную боль, утомляемость, недомогание, моторное беспокойство, гиперрефлексию.
Довольно часто лабораторные изменения возникают гораздо раньше клинических проявлений [19]. На их основании некоторые авторы создали классификацию HELLP-синдрома. Так P.A.Van Dam et al. разделяют больных по лабораторным показателям на три группы: с явными, подозреваемыми и скрытыми признаками внутрисосудистой коагуляции [27]. По сходному принципу построена и классификация J.N.Martin, разделяющая пациенток с HELLP-синдромом на два класса: 1-й класс - число тромбоцитов <50 000/мм3 и 2-й класс число тромбоцитов >50 000, но <100 000/мм3 [17].
Гестоз сам по себе является синдромом полиорганной недостаточности, а HELLP-синдром является крайней степенью полиорганной недостаточности, являющейся следствием дезадаптации материнского организма в попытке обеспечить нормальную жизнедеятельность плода. Наиболее характерные проявления заболевания – желтуха, рвота с кровью, кровоизлияния в местах инъекций, нарастающая печёночная недостаточность, судороги и выраженная кома.
Одним из основных симптомов HELLP-синдрома является гемолиз, который проявляется наличием в мазке крови сморщенных и деформированных эритроцитов, полихромазией. Разрушение эритроцитов ведёт к освобождению фосфолипидов и к внутрисосудистому свёртыванию – хроническому ДВС-синдрому, что, в свою очередь, приводит к смертельным акушерским кровотечениям. [3]
Несмотря на трудности при постановке диагноза HELLP-синдром, существует ряд характерных для данной нозологической единицы признаков : такие основные признаки, как тромбоцитопения и нарушение функции печени достигают при HELLP-синдроме максимума своего развития спустя 24-48 часов после родов, в то время как просто при тяжелом гестозе, наоборот, наблюдается регресс этих показателей в течение первых суток послеродового периода.
Следует также отметить, что встречались случаи HELLP-синдрома, когда первые симптомы возникали только после родов [11,18] Кроме того, среди больных HELLP-синдромом довольно высокий процент (42%) многорожавших, тогда как среди перворо-дящих этот процент очень низкий [14].
При подозрении на HELLP-синдром необходимо немедленное проведение лабораторных исследований АЛТ, АСТ, ЛДГ, билирубин, гаптоглобин, количество тромбоцитов, мочевая кислота в плазме крови и состояние свёртывающейсистемы. Для раннего обнаружения субкапсульной гематомы печени показана сонография верхней части живота. Необходимо помнить, что у 15 % больных HELLP-синдромом вначале заболевания нет артериальной гипер-тензии.
Изучаются также специфические особенности патогенеза HELLP-синдрома. Согласно литературным данным, в крови женщин при HELLP-синдроме обнаруживаются не только антиэндотелиальные и антитромбоцитарные, но и другие аутоантитела [29]. Сходная картина наблюдается при тяжёлой форме гестоза, развиввающейся на фоне хронической артериальной гипертензии [10], возможно по этой причине HELLP-синдром развивается преимущественно у многорожавших женщин. Через 1-2 суток после родов наблюдается максимальный ответ иммунной системы на колоссальные гормональные изменения, вызванные родовым актом и вполне логичной является точка зрения, что HELLP-синдром является послеродовым обострением аутоиммунной реакции, вызванной беременностью [13]. Основными этапами развития HELLP-синдрома при тяжёлой форме гестоза являются аутоиммунный механизм повреждения эндотелия, гиповолемия со сгущением крови и образование микротромбов с последующим фибринолизом [21].
При повреждении эндотелия увеличивается агрегация тромбоцитов, что, в свою очередь, вовлекает в этот процесс фибрин, коллагеновые волокна, систему комплемента и IgG, IgM. [22,32]. Аутоиммунные комплексы обнаруживаются в печеночных синусах и даже при пункционной биопсии эндокарда [4,5]. В связи с этим рекомендуют использовать при HELLP-синдроме глюкокортикоиды и иммунодепрессанты [20]. Интересным фактом является то, что среди описания случаев беременности и родов у женщин после трансплантации органов, не встречаются описания тяжелого гестоза с HELLP-синдромом [16], что, вероятно, связано с применением у них иммунодепресантов.
Разрушение тромбоцитов приводит к высвобождению тромбоксанов и нарушению равновесия тромбоксан-простациклиновой системы, что в свою очередь вызывает генерализованный артериолоспазм с усугублением артериальной гипертезии, отек мозга и судороги; ухудшение маточно-плацентарного кровотока; повышение агрегации тромбоцитов и отложение фибрина и эритроцитов главным образом в плаценте, почках и печени. [12,26,28] Всё это создаёт порочный круг, разорвать который можно на современном этапе с помощью прерывания беременности.
Некоторые авторы считают, что профилактическое назначение аспирина с 12-28 недель беременности в дозе 60-100 мг в сутки может предотвратить развитие тяжёлого гестоза и связанного с ним HELLP-синдрома [8], однако по данным Beroyz G., Casale R. с соавт. эта методика практически не эффективна. В послеродовом периоде рекомендуют проводить плазмаферез в сочетании с замес-тительным переливанием свежезамороженной плазмы [17,23], ликвидацию гиповолемии [2,21], а также проведение антигипертензивной терапии [1,3] и применение иммунодепрессантов. Mayann с соавт. (1994) считают, что введение глюкокортикоидов улучшает исход для матери у женщин с преэклампсией и HELLP-синдромом. При HELLP-синдроме довольно часто проводится оперативное родоразрешение (58 – 76% случаев).
W. Visser, H.C.S. Wallenburg (1995) сравнили клинический исход у 256 беременных с тяжёлой преэклампсией до 34 нед., у половины женщин развился HELLP-синдром, у половины наблюдалась тяжёлая преэклампсия. Пролонгировать беременность удалось на 10-14 дней в обеих группах соответственно, у 5% больных наступила отслойка плаценты и у 3% развилась эклампсия, частота кесарева сечения составила 83%, перинатальная смертность 144 промилле. Роды у женщин с HELLP-синдромом начинались значительно раньше (34,1 против 37,4 недель) и масса новорожденных была меньше (1821 против 2550 г).
B.B. Banias и соавт. (1992) отмечают, что выжидательное родоразрешение было невозможным у 60 из 67 женщин с тяжёлой преэклампсией при сроке 34-36 нед. Такого же мнения придерживаются K.S. Olah и соавт (1993). Они считают, что только ранняя диагностика и быстрое родоразрешение посредством кесарева сечения дают наилучший результат как для матери, так и для ребёнка. Интенсивная терапия новорожденных, согласно данным литратуры, должна включать с первых часов профилактику и борьбу с коагулопатией. Тромбоцитопения новорожденных при HELLP-синдроме встречается в 36% случаев, что приводит к развитию у них кровоизлияний и поражений нервной системы [19].
При проведении кесарева сечения данная патология требует наиболее щадящих методов защиты матери и плода от акушерской агрессии. Останавливая свой выбор на перидуральной или спинномозговой анестезии, не следует забывать о высоком риске экстра- и субдуральных кровотечений при тромбоцитопении.
Тромбоцитопению 100 000 следует считать критическим пределом для проведения регионарной анестезии при тяжелом гестозе с HELLP-синдромом [15]. Субдуральные гематомы могут возникать при регионарной анестезии и у беременных с тяжелым гестозом, длительно получавших аспирин [9].
В заключение следует подчеркнуть, что успех интенсивной терапии HELLP-синдрома во многом зависит от своевременной диагностики, как до родов, так и в послеродовом периоде. Несмотря на крайнюю тяжесть течения HELLP-синдрома, его присоединение не должно служить оправданием смертельного исхода тяжелого гестоза, а скорее свидетельствует о несвоевременной диагностике и поздней или неадекватной интенсивной терапии.
Список используемой литературы.
1. Гладун Е.В., Вартанов В.Я., Шифман Е.М. и др. Метод верификации типа гемодинамики при гестозе . // Медицинский курьер, 1991, N.6, с.8-10.
2. Ецко Л.А., Вартанов В.Я., Шифман Е.М. Нарушения волемии и гемодинамики при артериальной гипертензии, обусловленной беременностью. // Здравоохранение, 1991, N.2, с.55-58.
3. Зильбер А.П., Шифман Е.М., Вартанов В.Я. Изменение центральной гемодинамики и сократительной способности миокарда в процессе интенсивной терапии гиподинамического варианта артериальной гипертензии у больных гестозом. // Вестник интенсивной терапии, 1992, N.1, с.28-31.
4. Arias F., Mancilia-Jimener R. Hepatic fibrinogen depozits in preeclampsia. Immunofluorescent evidence . // N. Engl. J. Med., 1976, v.295, p. 578.
5. Barton J.R., Hiett A.K., O Connor W.N. et al. Endomyocardial ultrastructural finding in preeclampsia. // Amer. J. Obstet. Gynecol., 1991, v.165, p.389-391.
6. Barton JR, Sibai BM. Care of the pregnancy complicated by HELLP syndrome. Gastroenterol Clin North Am 1992; 219:937-950
7. Chesley LC: Disseminated intravascular coagulation. In Chesley LC (ed): Hypertensive Disorders in Pregnancy. New York, Appleton, Century, Crofts, 1978, p 88
8. Cunningham F.G., Gant N.F. Prevention of preeclampsia - a reality ? // N. Engl. J. Med., 1989, v.321, N.9, p.606-607.
9. Edelson R.N., Chernik N.L., Posner A.B. Spinal subdural hematomas complicating lumbar puncture. Occurence in trombocytopenic patients. // Arch. Neurol., 1974, v.31, p.134-137.
10. El-Roeiy A., Myers S.A., Gleicher N. The relationship between autoantibodies and intrauterine growth retardion in hypertnesive disorders of pregnancy. // Amer. J. Obstet. Gynecol., 1991, v.164, p.1253-1261.
11. Esan K, Moneim T, Page IJ. Postpartum HELLP syndrome after a normotensive pregnancy. Br J Gen Pract 1997;47:441-2.
12. Fitzgerald D.J, Eutman S.S., Mulloy K. et al. Decreased prostacyclin biosynthesis preceeding the clinical manifestation of pregnancy induced hypertension. // Circulation, 1987, v.75, p. 956-963.
13. Gleicher N., El-Roeiy A., Confino E. et al. Reproductive failure because of autoantibodies: unexplained infertility and pregnancy wastage. // Amer. J. Obstet. Gynecol., 1989, v.160, p.1376-1385.
14. Hernandez C., Cunningham F.G. Eclampsia. // Clin. Obstet. Gynecol., 1990, v.33, p. 460-466.
15. Hew-Wing P., Rolbin S.H., Hew E. et al. Epidural anaesthesia and trombocytopenia. // Anaesthesia, 1989, v.44, p.775-777.
16. Kirk E.P. Organ transplantation and pregnancy. // Amer. J. Obstet. Gynecol. 1991, v.164, p.1629-1634.
17. Martin J.N., Files J.C., Blake P.G. ft al. Plasma exchange for preeclampsia I. Postpartum use persistently, severe preeclampsia- eclampsia with HELLP syndrome. // Amer. J. Obstet. Gynecol., 1990, v.162, p.126-137.
18. Martin JN, Perry KG, Blake PG, May WA, Moore A, Robinette L. Better maternal outcomes are achieved with dexamethasone therapy for postpartum HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and thrombocytopenia) syndrome. Am J Obstet Gynecol 1997;177:1011-7.
19. Pritchard J.A., Weisman R., Ratnoff O.D. et al. Intravascular hemolysis, trombocytopenia and other hematologic abnormalites associated with severе toxemia of pregnancy. // N. Engl. J. Med., 1954, v.250, p.89.
20. Rappaport V.J., Hirata G., Yapp H.K. et al. Antivascular endothelial cell antibodies in severe preeclampsia. // Amer. J. Obstet. Gynecol., 1990, v.162, p.138-146.
21. Rodgers G.M., Taylor R.N., Roberts I.M. Preeclampsia is associated with a serum factor cytotoxic to human endothelial cells. // Amer. J. Obstet. Gynecol.,1988, v.159, p.908-914.
22. Sagawa N., Kariya M., Kanzaki H. et al. A case of postpartum hemolytic uremic syndrome with severe elevations of liver enzimes. // Obstet. Gynecol., 1985, V.65, P.761-764.
23. Schwartz M.L. Possible role for exchange plasmapheresis with fresh frosen plasma for maternal indications in ed cases of preeclampsia and eclampsia. // Obstet. Gynecol., 1986, v.67, p.136- 137.
24. Sibai BM, Ramadan MK, Chari RS, et al: Pregnancies complicated by HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets): Subsequent pregnancy outcome and long-term prognosis. Am J Obstet Gynecol 172:125-129, 1995
25. Sibai BM, Ramadan MK, Usta I, et al: Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies with hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP syndrome). Am J Obstet Gynecol 169:1000, 1993
26. Thiagarajah S., Borgeosis A., Harbert G.M. Trombocytopenia in pre-eclampsia: Associated abnormalities and management principies. // Amer. J. Obstet. Gynecol., 1984, v.150, p.1-7.
27. Van Dam P.A., Renier M., Baekelandt M. et al. Disseminated intravascular coagulation and the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets in severe preeclampsia. // Obstet. Gynecol.,1989, V.73, p.97-102.
28. Walsh S.W. Preeclampsia. An imbalance in placental prostacyclin and tromboxane production. // Amer. J. Obstet. Gynecol., 1985, v.152, p.335-340.
29. Watson W.J., Katz V.L., Bowes W.A. Plasmapheresis during pregnancy. // Obstet. Gynecol., 1990, p.451-457.
30. Weinstein L. Preeclampsia / eclampsia with hemolysis, elevated liver enzymes and trombocytopenia. // Obstet. Gynecol., 1985, v.66, p.657-660.
31. Weinstein L. Syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count: a severe consequence of hypertension in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1982;142:159-67.
32. Yanagisava M., Kuvishara H., Kimura S. et al. A more potent vasoconstrictor peptide produced by vascular endothelial cells. // Nature, 1988, v.332, p.411-415.
|
HELLP синдром –...