|
12 сентября 2007 09:44
Одонтогенный гайморит
В.В.БОГДАНОВ, А.Г.БАЛАБАНЦЕВ
ОДОНТОГЕННЫЙ ГАЙМОРИТ
(лекция)
Кафедра оториноларингологии (зав. – доцент А.Г.Балабанцев)
Крымского государственного медицинского университета им. С.И.Георгиевского (ректор – проф. А.А.Бабанин)
Одонтогенный гайморит - воспалительное заболевание слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, возникающее в результате распространения патологического процесса из зубочелюстной области.
Этой проблеме, стоящей на стыке двух специальностей – оториноларингологии и стоматологии, посвящено большое количество публикаций. Частота их варьирует от 3 до 24% в зависимости от способа и места подсчета. Несмотря на значительный прогресс стоматологической помощи населению, число больных одонтогенным гайморитом не только не уменьшается, но и имеет тенденцию к росту. Так, по данным Я.В.Шкобы (1998), хронический гайморит ежегодно составлял 12,4% от всех заболеваний в отоларингологическом стационаре, причем одонтогенное и смешанное происхождение установлено у 40% пациентов. Число больных с одонтогенным гайморитом от общего количества хирургических стоматологических больных составляет 7% (В.И.Морохоев, Р.Г.Анютин 1998). В Крымской республиканской клинической больнице только за 1999г. в отоларингологическом отделении и отделении челюстно-лицевой хирургии было пролечено 190 пациентов с подтвержденным диагнозом одонтогенный гайморит.
Заболевание возникает, как правило, у лиц с хорошей пневматизацией верхнечелюстных пазух при несвоевременной некачественной санации полости рта.
Предпосылки:
1. Анатомические: чем больше пневматизирована верхнечелюстная пазуха, тем ниже опускается её дно в альвеолярный отросток и тем тоньше становится костная пластинка отделяющая корни зубов от полости пазухи; «причинными» зубами чаще являются: 16, 26 – в 35,5%, 17, 27 – в 15,5%, 15, 25, - в 9,7%, 18, 28 – в 7%, 14, 24 – в 5,4%, 13,23 – в 3,6% случаев.
2. Механические:
А) Перфорация дна полости верхнечелюстной пазухи. Перфорации могут быть различными по этиологии, локализации, размерам и течению. Наиболее часто они возникают при экстракции и кюретаже лунки после экстракции первого и второго моляров верхней челюсти и других оперативных вмешательствах на альвеолярном отростке (Е.А.Губайдуллина, 1959; Ю.И.Бернадский, Н.И.Заславский, 1968; Н.Б.Грасманис, Т.Я.Керман, 1988; А.И.Богатов, 1991; Р.Г.Анютин, И.А.Романов, 1996).
По современным представлениям, причинами повреждения дна верхнечелюстной пазухи являются:
- разрушение тканей над верхушкой корня зуба патологическим процессом;
- анатомо-физиологическая близость дна пазухи к корням зубов;
- нарушение правил удаления зуба
Перфорации верхнечелюстных пазух, в том числе и послеэкстракционные, следует подразделять на острые и хронические (Н.Б.Грасманис, Т.Я.Керман, 1988; Г.В.Кручинский, В.И.Филиппенко, 1991; М.В.Запрудина, 1996). Первые обнаруживаются во время операции или сразу после ее окончания. Хронические перфорации верхнечелюстных пазух могут выявляться и через несколько дней после экстракции зуба (Я.ГЛившиц и соавт., 1987; В.В.Лузина, 1987; В.В.Лузина и соавт., 1991; Г.В.Кручинский, В.И.Филиппенко, 1994).
Б) Попадание инородных тел в полость пазухи (корень зуба, пломбировочный материал, продукты распада из корневого канала, пульпэкстракторы и т.д.). При лечении зубов, очистке корней от путридных масс возможно проталкивание их за апикальное отверстие; в тех случаях, когда между периодонтом и слизистой оболочкой верхнечелюстной пазухи отсутствует кость возможно прямое попадание продуктов распада из корневого канала или патологически измененных тканей периодонта в полость пазухи. При расширении каналов корней помимо проталкивания распада возможно механическое проникновение миллеровской иглы, нервэкстрактора, бора и других инструментов, а также пломбировочного материала через верхушечное отверстие корня в периодонт и верхнечелюстную пазуху (С.З.Пискунов и соавт., 2004).
3. Патологические процессы, ведущие к разрушению нижней стенки верхнечелюстной пазухи: пульпит, периостит, остеомиелит, радикулярная киста (в т.ч. при нагноении), гранулемы, опухоли, пародонтоз, пародонтит.
Одонтогенный гайморит может развиваться как следствие периостита или остеомиелита при распространении процесса с альвеолярного отростка на пазуху (Н.Н.Неупокоев и соавт., 1997). Причиной одонтогенного гайморита м.б. также и нагноившиеся одонтогенные кисты, проросшие в полость пазухи (Ю.И.Бернадский, Н.И.Заславский, 1968; А.З.Лурье, 1974). Реже причиной хронического воспаления в полости верхнечелюстной пазухи становятся ретинированные и дистопированные в полость пазухи зубы (П.К.Селивончик, В.Г.Романовский, 1991).
4. Общность иннервации, кровообращения и лимфооттока.
Значение этого причинного фактора зачастую игнорируется малокомпетентными врачами, которые признают одонтогенность процесса в верхнечелюстных пазухах только при наличии перфорации. А ведь еще И.Г.Лукомский в 1950 г. выделил одонтогенный токсический и инфекционный гайморит. Взаимосвязь процесса в верхнечелюстных пазухах и состоянием зубочелюстной системы подтверждается многочисленными клиническими наблюдениями, когда после своевременной адекватной санации полости рта процесс в полости пазухи быстро прекращается без особых усилий со стороны врача и пациента.
Одним из важных факторов в патогенезе одонтогенного синусита является обтурация естественного отверстия и затруднение оттока содержимого из пазухи. Вследствие отека слизистой оболочки носа и верхнечелюстной пазухи проходимость естественного выводного отверстия пазухи уменьшается, что приводит к нарушению вентиляционно-дренажной функции пазухи. При полной обтурации отверстия за счет всасывания слизистой оболочкой кислорода в пазухе создается отрицательное давление, возникают явления застоя. Это усугубляет отек слизистой оболочки. В результате падения давления в пазухе, гипоксии, гиперкапнии, накопления недоокисленных продуктов создаются благоприятные условия для роста и размножения аэробов и факультативных анаэробов. Таким образом, возникает порочный круг, определяющий течение болезни. Если его не разорвать, то через некоторое время в слизистой оболочке развиваются необратимые изменения, которые делают неэффективными мероприятия по санации полости рта, консервативному лечению синусита и восстановлению проходимости естественного отверстия пазухи (А.И.Цыганов, А.Т.Костышин, 1982; В.Г.Пальчун и соавт., 1982; С.З.Пискунов и соавт., 2004).
Увеличению частоты одонтогенных верхнечелюстных синуситов способствует ряд социальных факторов:
- резкое снижение платежеспособной прослойки населения ведет к запоздалому обращению за стоматологической помощью (несмотря на широкую сеть государственных и частных стоматологических кабинетов);
- широкое распространение хозрасчетных стоматологических и зубопротезных кабинетов порождает нездоровую конкуренцию, когда борьба за платежеспособного пациента приводит к тому, что протезирование, пломбировка или наращивание “проблемных” зубов по настоянию клиента производится без учета или с игнорированием медицинских противопоказаний. В дальнейшем это приводит к развитию синусита при видимом благополучии в полости рта.
- нередко отоларингологи недооценивают связь гайморита с заболеваниями зубов. Поэтому часть фактически одонтогенных процессов, особенно протекающих скрытно, рассматривается как риногенные с соответствующими последствиями - частыми рецидивами воспаления. В то же время стоматологи часто недооценивают симптоматику заболеваний верхнечелюстных пазух, возможность повреждения и инфицирования их при лечении зубов (Г.В.Кручинский, В.И.Филипенко, 1991).
- недостаточная санитарно-просветительная работа среди населения по вопросам взаимосвязи заболеваний зубочелюстной системы и околоносовых пазух.
По данным различных авторов частота одонтогенных гайморитов колеблется от 1 до 60%. Такая разноречивость данных объясняется следующим:
а) очаги хронической одонтогенной инфекции, а также гранулемы, кисты и др. патологические процессы зубочелюстной области не всегда удается установить при визуальном осмотре полости рта;
б) очаги одонтогенной инфекции могут быть сопутствующими при риногенных формах синуситов и усугублять их течение;
в) к моменту осмотра полость рта уже может быть санирована;
г) недостаточное внимание отоларингологов к состоянию полости рта.
КЛАССИФИКАЦИИ
И.Г.Лукомский (1950) разделил все одонтогенные гаймориты на две группы:
1. Одонтогенный токсический гайморит – возникает в результате распространения токсинов из периапикального фокуса (проявляется в виде рецидивирующего катарального процесса в верхнечелюстной пазухе, который легко купируется при ликвидации одонтогенного очага;
2. Одонтогенный инфекционный гайморит – возникает в результате перехода инфекции из одонтогенного очага по каналам остеонов, артериям и венам на слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи.
Г.Н.Марченко (1966) разделила одонтогенные гаймориты на открытые и закрытые формы в зависимости от наличия сообщения полости верхнечелюстной пазухи с полостью рта.
По течению одонтогенные гаймориты делят на:
- острые – до 3-4 недель
- подострые – свыше 4 недель
- хронические – свыше 6 месяцев.
Б.С.Преображенский (1959) предложил разделять гаймориты на
1. Экссудативные: гнойный, катаральный, серозный
2. Продуктивные: полипозный, пристеночно-гиперпластический, холестеатомный, казеозный, некротический, атрофический
3. Смешанные: гнойно-полипозный и т.д.
Одонтогенные гаймориты могут быть любого из приведенных выше вида, хотя принято считать, что они, как правило, носят гнойный, полипозный или гнойно-полипозный характер.
ОСТРЫЕ ОДОНТОГЕННЫЕ ГАЙМОРИТЫ
Острая стадия одонтогенных гайморитов встречается редко (5,9%). Низкий процент объясняется несколькими причинами. При прободении дна верхнечелюстной пазухи инструментом или корнем зуба во время экстракции клиника носит яркий, манифестативный характер. Эти пациенты, как правило, попадают в отделения челюстно-лицевой хирургии, минуя отоларинголога. В ряде случаев заболевание остается нераспознанным, т.к. острая стадия процесса протекает стерто под маской банального острого ринита, тем более, что местные проявления этих воспалительных процессов имеют сходные черты. Процесс принимает первично хронический характер.
Причиной ООГ чаще являются острые и обострения хронических периодонтитов, остеомиелитов, нагноившиеся кисты, перфорации дна верхнечелюстной пазухи и попадание в неё инородных тел или пищи.
Отличительными особенностями ООГ являются: наличие болей в области пораженной пазухи, отек щеки, асимметрия лица, болезненность при пальпации передней стенки пазухи и перкуссии “причинных” зубов, наличие сообщения между полостью верхнечелюстной пазухи и полостью рта. Риноскопия чаще дает классические признаки гайморита, но иногда является мало- или неинформативной. Это чаще связано с блокадой выводного отверстия верхнечелюстной пазухи и разобщением процесса в полости пазухи от полости носа. Поэтому во всех случаях осмотра пациентов с подозрением на синусит (независимо от этиологии!), необходимо производить анемизацию среднего носовго хода 0,18% раствором адреналина и, обязательно, заднюю риноскопию. Эти исследования в большинстве случаев позволяют избежать досадных диагностических ошибок.
На рентгенограмме околоносовых пазух у большинства пациентов обнаруживаются характерные для гайморита изменения, прицельная дентальная рентгенография позволяет установить очаг периапикального воспаления “причинного” зуба. Диагностическая пункция дает различные результаты в зависимости от вида воспаления и степени нарушения функции естественного выводного отверстия.
Отсутствие отделяемого при первой пункции верхнечелюстной пазухи при подозрении на одонтогенный синусит не является поводом для снятия диагноза, так как при последующих пункциях результаты могут быть противоположными.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение ООГ зависит от этиологического фактора, клинических проявлений и патологических изменений.
1. Санация очага инфекции в полости рта: удаление “причинного“ зуба, резекция верхушки с удалением гранулемы, кисты, обработка и пломбировка кариозных полостей, лечение пародонтоза и т.д.
2. Диагностические и лечебные пункции пораженных пазух (или их дренирование) с введением лекарственных форм в зависимости от характера воспаления.
3. Антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры.
4. Сосудосуживающие капли в нос, анемизация слизистой оболочки среднего носового хода на больной стороне для обеспечения адекватного дренажа пораженной пазухи.
5. Физиотерапевтическое лечение.
6. Симптоматическая терапия.
Объем хирургического лечения острого одонтогенного гайморита может быть различен в зависимости от конкретной клинической ситуации:
- при наличии периостита удаление “причинного” зуба дополняют разрезом слизистой преддверия рта по переходной складке до кости. Полость периостита промывают антисептиками и дренируют резиновым выпускником;
- если при экстракции зуба вольно или невольно возникло ороантральное сообщение, то, при отсутствии отделяемого в полости пазухи, его ушивают путем мобилизации слизисто-надкостичных лоскутов на альвеолярном гребне;
- в случае наличия отделяемого в полости верхнечелюстной пазухи её промывают через соустье. Если размер его достаточный, целесообразно произвести эндоскопическое исследование полости пазухи с удалением (при необходимости) измененных участков слизистой оболочки. Затем соустье ушивают путем мобилизации слизисто-надкостничного лоскута на альвеолярном гребне. Если это не удается или в пазухе есть отделяемое, лунку тампонируют йодоформным тампоном до 7 дней и проводят интенсивное лечение воспалительного процесса в полости пазухи с последующим рентгенконтролем. При закрытии соустья продолжают лечение до полного выздоровления. При сохранении ороантрального сообщения и значительных дефектах наполнения на рентгенограмме верхнечелюстной пазухи необходимо произвести гайморотомию в модификации Неймана-Заславского с ревизией и пластикой лунки зуба слизисто-надкостничным лоскутом.
ХРОНИЧЕСКИЕ ОДОНТОГЕННЫЕ ГАЙМОРИТЫ
Большинство хронических одонтогенных гайморитов (ХОГ) имеет первично-хроническое течение, при котором острое манифестативное начало отсутствует. Вне обострения больных, как правило, ничего не беспокоит. Часть пациентов предъявляет жалобы на периодические скудные выделения из одной половины носа с неприятным запахом, чувство тяжести в области пораженной пазухи, слабость, утомляемость, субфебрильную температуру. При наличии ороантрального (оро-максиллярного) свища пациенты отмечают выделение гноя в полость рта, попадание жидкости изо рта в полость носа, свободное прохождение воздуха через свищ.
У ряда пациентов первая симптоматика ХОГ возникает только при развитии орбитальных или внутричерепных осложнений!
При тщательном сборе анамнеза в большинстве случаев удается установить, что микросимптоматика ХОГ возникла через некоторое время после проведенного лечения у стоматолога (пломбировка, протезирование, экстракция и т.д.). Пациенты с достаточным стажем заболевания красочно рассказывают о том, сколько раз и в каких отделениях они лечились с временным улучшением, сколько десятков и даже сотен пункций верхнечелюстных пазух им было произведено и как они жалеют о том, что дали согласие на первую пункцию пазухи: “если бы на прокол не согласился, то и не болел бы”.
Это заблуждение, связанное с деформацией причинно-следственной связи болезнь-лечебные мероприятия, упорно циркулирует в обществе, поддерживаемое, прежде всего, нашими пациентами с неправильно и несвоевременно диагностированными и излеченными одонтогенными гайморитами, а также рядом некомпетентных медработников.
Парадигма негативного отношения населения к пункциям верхнечелюстных пазух в диагностике и лечении одонтогенных гайморитов может быть преодолена только активной, качественной санитарно-просветительной работой и их эффективным лечением.
Осмотр и перкуссия зубов чаще выявляют пораженные зубы, но могут быть и неинформативными: зубы санированы, протезированы или вообще отсутствуют. При риноскопии картина может варьировать от нормы до классической картины гайморита, гаймороэтмоидита или гемисинусита.
Как правило, хронические одонтогенные гаймориты носят продуктивный характер с преимущественным поражением слизистой оболочки на нижней и наружной стенках верхнечелюстной пазухи, что проявляется на рентгенограммах околоносовых пазух в виде понижения прозрачности соответствующей пазухи.
Хронический одонтогенный гайморит встречается значительно чаще, чем диагностируется. Этот процесс имеет ряд отличительных особенностей и клинически протекает несколько иначе, чем риногенный; поэтому требует иных подходов к консервативному и хирургическому лечению (Ю.И.Бернадский, Н.И.Заславский, 1968).
КОМПЛЕКС ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ОДОНТОГЕННЫЙ ГАЙМОРИТ
1. Тщательный сбор жалоб и изучение истории заболевания, анализ имеющейся медицинской документации.
2. Полный комплекс оториноларингологического обследования, включая анемизацию слизистой оболочки полости носа 0,18% раствором адреналина, заднюю риноскопию, пальпацию стенок околоносовых пазух, перкуссию зубов.
3. Рентгенография околоносовых пазух в стандартных проекциях, дентальная рентгенография (14-18 и 24-28) или альвеолярного отростка (при отсутствии зубов), ортопантомография.
4. Электроодонтодиагностика.
|
Одонтогенный гайморит