|
21 сентября 2007 09:12
Фронтобазальные травмы
ТРАВМЫ ЛОБНОЙ ПАЗУХИ
Актуальность проблемы
Одним из частых видов повреждений головы являются черепно-лицевые или фронтобазальные травмы. Основную массу пострадавших составляют лица трудоспособного возраста. Причем ошибки в оказании медицинской помощи зачастую ведут к развитию осложнений, которые значительно ухудшают соматический и социальный статус пациента (J. Gaillard еt al., 1973), а, иногда и ведут к гибели пострадавшего (Н.В.Громова и соавт., 1972). Последнее обстоятельство связано с высокой частотой сочетанных поражений лицевого скелета, головного мозга, его оболочек и развитием тяжелых состояний, обусловленных сдавлением головного мозга, внедрением костных осколков в мозговую ткань, инфицированием оболочек и вещества мозга из поврежденных пазух и полости носа.
По данным Н.А.Рабухиной (1991) травмы верхней и средней зон лицевого черепа встречаются у 3-22% пострадавших, а их сочетание с внутричерепной патологией – у 15% травмированных. Из всех ОНП лобные чаще других подвергаются травме путем прямого воздействия (Н.С.Благовещенская, 1972…). Переломы стенок ЛП редко происходят без смещения костных отломков. В преобладающем большинстве случаев переломы носят компрессионный характер. Нарушение целостности костных структур сопровождается повреждением слизистой оболочки пазухи и формированием гемосинуса, который при затруднении оттока из пазухи является благоприятной средой для развития посттравматического фронтита в результате инфицирования из полости носа или со стороны раневого канала. Диагностика травм ЛП и постравматических фронтитов в ряде случаев затруднена из-за слабой выраженности клинических проявлений заболевания (Н.В.Громова и соавт., 1972) и наличия других, более тяжелых повреждений.
Классификация сочетанных парабазальных черепно-мозговых повреждений
(А.А.Шлыков, 1978 г.)
1. ПЕРЕДНИЕ (уровень передней черепной ямки)
1.1.Глазнично-черепно-мозговые.
1.2.1.Синусно-черепно-мозговые.
1.2.2.Назально-черепно-мозговые.
1.3.1.Глазнично-синусно-черепно-мозговые.
1.3.2.Глазнично-назально-черепно-мозговые.
2. СРЕДНЕ – БОКОВЫЕ (уровень средней черепной ямки)
2.1.Скалисто-черепно-мозговые.
2.2.Сосцевидно-черепно-мозговые.
3. ЗАДНИЕ (уровень задней черепной ямки)
3.1.Скалисто-сосцевидно-мозжечковые.
3.2.Скалисто-сосцевидно-мозжечково-супратенториальные.
4. СМЕЖНО – РАСШИРЕННЫЕ
Парабазальные черепно-мозговые травмы с одновременным повреждением прилегающих отделов лицевого скелета и свода черепа.
Эмбриогегенез. У новорожденных ЛП отсутствует. Начиная с 1-го года жизни она медленно развивается путем внедрения одной из передних клеток решетчатого лабиринта в спонгиозную лобную кость по мере её резорбции. ЛП появляется в возрасте около 3-х лет у верхневнутреннего угла глазницы. Её размеры: длина 4-6 мм, высота 4-8 мм, ширина 5-6 мм, объем 0,3 мм. К 6 годам пазуха достаточно отчетливо выражена, имеет размеры д.10-13, в.16-18, ш.11-12 мм соответственно.
Вначале пневматическая полость образуется в чешуе лобной кости; её распространение в толщу верхней стенки глазницы начинается лишь в возрасте 12-13 лет. Последующий рост пазухи в высоту продолжается до 25-летнего возраста. В развитии пазухи выделяют 3 периода усиленного роста: 7-8; 12-13; 15-17 лет.
Следет отметить, что по принятой Международной анатомической номенклатуре (PNA, 1955) лобная кость у человека емеет одну лобную пазуху, разделенную перегородкой на две половины. Хотя больщинство авторов придерживаются мнения, что у человека имеется две лобных пазухи, разделенных перегородкой.
Врожденные аномалии развития ЛП различаются по величине и объему.
1. Агенезия ЛП:
- Полное отсутствие пневматизации (по данным разных авторов, встречается в 2,5-20% случаев);
- Аплазия ЛП: одной или обеих половин;
- Трабекулярная агенезия;
2. Недоразвитие ЛП – объем до 0,5 мл.
- Гигантские лобные пазухи – объем более 500 мл.
- Отсутствие лобных пазух м.б. обусловлено вторичным склерозом пазухи.
Анатомия ЛП и взаимоотношение с окружающими структурами.
ЛП расположена между пластинками чешуи лобной кости. Вертикальной перегородкой разделена на две половины, которые расположены во фронтальной плоскости. В сильно пневматизированных пазухах могут встречаться дополнительные выступы и перегородки. При этом возможно образование нескольких отделений, всегда сообщающихся между собой. Иногда костные перегородки могут совершенно отделить орбитальные клетки, находящиеся в горизонтальной части лобной кости (Onodi). Такие орбитальные клетки называют задней, или дополнительной, лобной пазухой (Н.С.Благовещенская, 1972). Можно встретить ЛП, простирающиеся вдоль надглазничного края до скулового отростка лобной кости; встречаются и такие, которые достигают кзади переднего края малых крыльев клиновидной кости и делят орбитальную часть лобной кости на две костные пластинки, в таких случаях ЛП может тесно граничить с клиновидной пазухой, отверстием зрительного нерва и доходить до средней черепной ямки; при избыточной пневматизации ЛП могут распространяться кверху до теменной кости (в литературе имеется сообщение проф. В.С.Козлова за 1997 г. о гигантской ЛП, распространяющейся до затылочной кости).
Т.о., величина и форма ЛП подвержены значительным индивидуальным колебаниям, которые необходимо учитывать как при диагностике травм, так и планировании оперативного вмешательства и прогнозировании возможных исходов и осложнений.
В сечении лобные пазухи можно сравнить с трехгранными пирамидами, вершины которых обращены кверху. Передняя стенка – наиболее толстая, в зависимости от величины пазухи соответствует той части кости, которая тянется вверх от корня носа, а также длинной части надбровных дуг. Косо стоящая задняя стенка всегда развита, даже при сильно редуцированной лобной пазухе она распространяется тем дальше, чем больше увеличена кзади пазуха за счет орбитальной части лобной кости. Тонкая, но весьма прочная, состоящая из компактной кости, задняя стенка отграничивает лобную пазуху от передней черепной ямки. Нижняя стенка очень тонкая, отделяет ЛП от полости орбиты и полости носа. В ряде случаев граничит с передними клетками решетчатой кости, которые могут образовывать выступ в полость пазухи (bulla frontalis) и суживать лобно-носовой канал.
ЛП и клетки решетчатого лабиринта граничат с полюсами обеих лобных долей, с лобно-базальными отделами и, отчасти, с лобно-конвекситальной поверхностью мозга. Величина смежных стенок между мозгом и ЛП зависит от формы и размеров последней и являются очень вариабельными.
Изнутри стенки ЛП покрыты слизистой оболочкой, которая несколько отличается от таковой в дыхательной части полости носа: она бедна железами и не имеет кавернозного слоя; покрыта многорядным реснитчатым эпителием с бокаловидными клетками, продуцирущими слизь; в подслизистом слое находятся слизистые железы. Причем наибольшее их количество расположено в области лобно-носового канала. Последний обеспечивает сообщение полости лобной пазухи с полостью носа и открывается в т.н. лобный карман – углубление, располагающееся под передним концом средней носовой раковины, глубиной от 2,5 до 6,5 мм (A.Oноди, 1922).
КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ
(В.Т.Пальчун, Ю.А.Устьянов, Н.С.Дмитриев, 1982)
1. ИЗОЛИРОВАННАЯ ТРАВМА
1.1 Трещина стенок пазух
1.2 Компрессионные переломы стенок без смещения
1.3 Компрессионные переломы стенок со смещением
2. СОЧЕТАННАЯ ТРАВМА
2.1 Переломы стенок пазух, проникающие в полость черепа
2.2 Переломы стенок пазух, проникающие в полость глазницы
2.3 Трещины церебральных стенок
2.4 Трешины глазничных стенок
3. МНОЖЕСТВЕННАЯ ИЗОЛИРОВАННАЯ ТРАВМА
4. МНОЖЕСТВЕННАЯ СОЧЕТАННАЯ ТРАВМА
5. КОМБИНИРОВАННАЯ ТРАВМА
ВСЕ ТРАВМЫ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ СЛЕДУЕТ РАССМАРИВАТЬ КАК ОТКРЫТЫЕ
Дополнительно выделяют:
1. Травмы со смещением и без смещения костных отломков.
2. Проникающие и непроникающие ранения.
3. Травмы в результате прямого воздействия на стенки пазухи и непрямые повреждения.
4. По топографическому принципу выделяют переломы:
а)передней стенки;
б)задней стенки;
в)нижней стенки;
г)лобно-носового канала;
д) угловой перелом;
е)сквозное ранение.
5. Переломы могут быть с пролабированием стенок пазухи в другие полости или без него.
Пролабирование может быть:
а) задней стенки пазухи - в переднюю черепную ямку;
б) носовой части нижней стенки пазухи - в полость носа;
в) орбитальной части нижней стенки пазухи - в полость орбиты
6. По характеру осложнений после травмы:
а) Травматические гнойно-полипозные фронтиты:
- фронтиты, сопровождающиеся экстрацеребральными гнойными осложнениями (эпидуральными или субдуральными абсцессами);
- фронтиты, сопровождающиеся интрацеребральными гнойными осложнениями (интрацеребральными абсцессами, нагноением мозгового рубца).
б) Ограниченные гнойные пахименингиты в лобной области.
в) Негнойные осложнения:
- стойкая носовая ликворея;
- клапанная пневмоцефалия;
- носовые кровотечения.
д) Развитие косметического дефекта лобной области.
Диагностика.
Диагноз ставится на основании жалоб (боль в лобной области, наличие раны или деформации лобной области, смещение глазного яблока, двоение), анамнеза (характер и место приложения травмирующего агента, длительность потери сознания, наличие кровотечений из полости носа и рта, рвоты, кровоизлияния в орбитальную клетчатку, истечения ликвора и мозгового вещества из раны или из полости носа), местных изменений (нарушение целостности передней стенки лобной пазухи, деформация лба, наличие раны или дефекта мягких тканей, свищевого хода, подкожного абсцесса, гематомы). Риноскопическая картина малоинформативна: определяется кровотечение, ликворея, может быть выделение мозгового вещества. При наличии раны мягких тканей показано проведение её ревизии с визуализацией, если это возможнго, костных структур.
Поскольку клинические признаки повреждения стенок ЛП, особенно в острый период, не всегда отчетливые, во всех случаях приходится прибегать к рентгенологическому обследованию.
Задачами его, по Н.А.Рабухиной (1991), являются:
1. первичное распознавание локализации и характера перелома, локализации и характера смещения костных отломков;
2. контроль эффективной иммобилизации отломков;
3. динамическое наблюдение за ходом заживления и полнотой восстановления анатомической и функциональной целостности пораженных отделов;
4. своевременное выявление осложнений.
По словам В.И.Ковачева и соавт., (1980): «Вследствие определенной сложности рентгенологического изображения лицевого отдела головы, проекционного искажения и наслоения изображений различных структур, выявление рентгенологических симптомов переломов лицевых костей часто оказывается весьма трудным». Так перелом костей крыши орбиты не удается обнаружить даже на серии томограмм.
Прямые рентгеновские симптомы переломов выражаются в нарушении непрерывности формы и структуры костей или в травматическом расхождении швов. Они отличаются многообразием и проявляются структурными изменениями по типу минус-ткани, реже – плюс-ткани при проекционном наложении отдельных фрагментов друг на друга. Смещение отломков относительно друг друга и/или неподвижных фрагментов лобных пазух м.б. «малым» - до 1 см, или «большим» - более 1 см.
На рентгеновскую диагностику переломов лобной кости распространяются общие принципы выявления повреждений черепа, которые делятся на три группы: трещины, оскольчатые и дырчатые переломы. В соответсвии с этим прямые рентгеновские симптомы представлены трещинами, оскольчатыми переломами с трещинами или без таковых.
Из косвенных симптомов важнейшим является затемнение пневматических пространств из-за кровоизлияния в их полости, реже – появление патологической пневматизации тех или иных участков черепа.
Линейные переломы стенок ЛП могут иметь продолжение на кости черепа или, наоборот, являться их продолжением. Это зависит от точки приложения травмирующего агента, вызвавшего перелом.
Выявление переломов стенок ЛП – сложная задача, но решение её значительно облегчается с использованием КТ.
В ряде случаев определенную информацию позволяет получить эхография и внутриносовая синусоскопия.
Этиопатогенез.
Наиболее частыми причинами травм лобных пазух являются бытовые травмы, автомобильные аварии, несчастные случаи в спорте и на производстве. Реже встречаются огнестрельные ранения лобных пазух. В настоящее время емется стойкая тенденция к возрастанию количества пострадавших с травмами ЛП и утяжеление их характера.
При переломе ЛП в травматический процесс вовлекаются одна или несколько стенок. Характер перелома зависит от многих факторов:
- механизма травмы: силы травмирущего агента, его вида, точки приложения и направления вектора силы относительно плоскости кости в месте контакта;
- места приложения травмирующего агента;
- состояния костных структур в месте контакта.
По данным И.Д.Фрегатова, А.Л.Коссового (1991), передняя стенка ЛП травмируется в 90% случаев, нижняя – в 72%. По данным разных авторов сочетание повреждений передней и нижней стенок ЛП встречается у 30-65% пострадавших. Значительно реже встречаются угловые перломы и переломы в области лобно-носового канала.
Клиника.
Клинические проявления перелома ЛП очень вариабельны и зависят от многих факторов:
Тактика лечения переломов лобных пазух
Из-за многообразия анатомических вариантов строения ЛП и особенностей травматического воздействия выработать еденый прнцип лечения для всех переломов ЛП невозможно.
За рубежом используются 5 вариантов хирургических вмешательств:
(F.R.Heckler, 1987, E.A.Luce, 1987)
1. Ablation – аблация - операция по Риделю с удалением передней, нижней, а, при необходимости, и задней стенки пазухи, что позволяет укладывать мягкие ткани лба на заднюю стенку пазухи или непосредственно на ТМО. Результатом этой операции в большинстве случаев является развитие стойкой деформации области лба.
2. Cranialization – краниализация – при этом удаляется задняя стенка пазухи и вся слизистая оболочка, включая и слизистую оболочку лобно-носового канала. В дальнейшем производится заполнение полости пазухи мышцей, костью или фасцией.
3. Obliteration – облитерация – после удаления всей слизистой оболочки пазухи полость пазухи заполняется свободным аутогенным жиром или костью.
4. Eхenteration – экзентерация – предполагает удаление поврежденной слизистой оболочки при сохранении границ и стенок лобной пазухи.
5. Nasalization – назализация – используется при фронтобазальных переломах с вовлечением в травматический процесс лобно-носового канала и решетчатой кости, а также при развитии гнойно-воспалительных осложнений в полости пазухи. Операция предполагает наложение широкого сообщения между полостью пазухи и полостью носа путем удаления ячеек решетчатой кости (лобно-решетчатая трепанация). Дефекты передней стенки ЛП м.б. восстановлены с помощью различных трансплантатов.
Тактика лечения переломов ЛП вызывает много споров.
А.И.Каменева (1972) предложила следующие показания к хирургической ревизии лобных пазух:
1. раны покровных тканей лицевой и лобной областей;
2. открытые оскольчатые компрессионные переломы стенок ЛП, проникающие и непроникающие в полость черепа;
3. Закрытые переломы церебральной стенки ЛП с подозрением на разрыв ТМО и внутричерепное осложнение;
4. огнестрельные повреждения.
Мы считаем, что объем и характер оперативного вмешательства, а также его сроки должны определяться строго дифференцировано у каждого пациента в зависимости от характера травмирующего агента, состояния пазухи до травмы, характера перелома и степени повреждения окружающих анатомических структур.
Переломы передней стенки ЛП.
Линейные переломы без смещения костных отломков не требуют хирургического вмешательства. Необходимо только удостовериться в отсутствии переломов других стенок. Дифференцировать смещенные и несмещенные переломы лучше всего на КТ.
Смещенные переломы требуют репозиции и фиксации отломков. Время проведения определяется индивидуально в зависимости от общего состояния больного, наличия и степени повреждения внутричерепных структур, и т.д. Важно избежать и предупредить: образование деформации лба и развития посттравматического фронтита, остеомиелита и мукоцеле.
Многие авторы рекомендуют полностью удалять слизистую оболчку пазухи и производить её первичную облитерацию мышцей, аутожиром, аутокостью и др. имплантами. Мы считаем, что при отсутствии воспалительных изменений слизистой оболочки пазухи (полипозные изменения, резкое утолщение, нагноение гемосинуса и т.д.) необходимо стремиться сохранить , если это возможно, воздушность пазухи.
Оперативный доступ: разрез по брови, «бабочковидный» разрез по Прейсингу или венечный скальпирующий разрез, если есть рваная рана на лбу, то ее можно продлить разрезом по естественной морщине лба. При манипуляциях необходимо сохранить максимальное количество фрагментов на надкостничной ножке. Фрагменты захватывают крючком, иссекают край слизистой вокруг линии перелома. Затем фрагменты помещаются на место и фиксируются синтетическими или проволочными швами через отверстия, образованные игольчатым бором. Дополнительная фиксация осуществляется надкостничными швами. Полость пазухи дренируем двумя трубками через углы раны. Рана зашивается. В ряде случаев удается произвести репозицию костных отломков в виде «костной крыши» без дополнительной фиксации костными швами за счет тщательной репозиции стык-встык.
Если имеются значительные отверстия в результате «потерянных осколков», их необходимо восполнить одним из имеющихся видов трансплантатов или имплантов. В настоящее время приоритетным направлением в пластике дефектов стенок лобных пазух является применение имплантов из пористого никелида титана.
В п/о периоде проводим дренирование полости пазухи с промыванием антисептиками и глюкокортикоидами. После восстановления проходимости лобно-носового канала (р-р свободно попадает в полость носа) дренажи убираем. Затем проводим курс восстановительного лечения (УВЧ, электрофорез р-ра лидазы, витамины, биостимуляторы).
При наличии в полости пазухи воспалительных изменений показано расширение лобно-носового канала эндоназально с помощью эндоскопической техники ли проведение стандарной лобнорешетчатой трепанации с наложением широкого лобноносового соустья и дренированием полости пазухи через нос.
Преломы задней стенки ЛП.
Линейные переломы не требуют оперативного вмешательства, если гарантируется их линейность. Однако очень трудно удостовериться, что перелом не смещенный. Даже на КТ не всегда можно точно дифференцировать смещение. Поэтому некоторые авторы рекомендуют оперировать все переломы задней стенки, за исключением «угловых переломов» переходящих на заднюю стенку пазухи.
В большинстве случаев рационален доступ венечным разрезом. Проводят рентгенографию пазух и отмечают их очертания. Трепанационный бор направляется к просвету пазухи для избежания случайного внутричерепного проникновения и пролапса лоскута в пазуху. Глубокие остеотомические разрезы по надбровным дугам позволяет избежать фрагментации передней стенки при вскрытии пазухи. После вскрытия пазухи оценивают степень повреждения задней стенки пазухи. Если имеется повреждение твердой мозговой оболочки, накладывают дуральный шов. При невозможности наложения шва, применяют трансплантат височной фасции или широкой фасции бедра. Свободные неприкрепленные осколки кости удаляют. При отсутствии воспалительной реакции со стороны слизистой оболочки лобной пазухи, ограничиваются дренированием полости пазухи через переднюю стенку до восстановления функции лобно-носового канала. При наличии гнойного воспаления в полости пазухи производят полное удаление слизистой оболочки с наложением лобно-носового соустья путем разрушения ячеек решетчатой кости.
Переломы с повреждением лобно-носового канала.
Этот вид перелома наиболее труден в диагностике, особенно если это изолированный перелом. Затемненная пазуха часто является единственным рентгенографическим признаком. Проводят ревизию протока путем проведения трепанопункции лобной пазухи, введения метиленового-синего в её полость и определения его в полости носа. Если лобно-носовой канал блокирован лечат иссечением межпазушной перегородки для того, чтобы пазуха поврежденной стороны могла дренироваться через проток нетравмированной стороны либо производят лобно-решетчатую трепанацию с образованием лобно-носового канала.
Ранения лобных пазух
Слепые ранения ЛП чаще наблюдаются при сагиттальном, а сквозные – прифронтальном направлении раневого канала. Сочетанные ранения лобных пазух, мозгового черепаи орбиты нередко сопровождаются угрожающими жизни осложнениями. Клинически при поражении ЛП различают три зоны повреждений.
Первая зона. Характеризуется повреждением мягких тканей и незначительным нарушением целостности кости лицевой стенки или с вовлечением верхней части орбитальной стенки.
Вторая зона включает ранения с повреждением костных стенок ЛП и слизистой оболочки пазухи. Инородное тело м.б. фиксировано в полости пазухи без нарушения целостноти задней стенки. Из ранних осложнений проникающих ранений ЛП наблюдаются потеря сознания, сотрясение головного мозга, шок, кровотечение, гемосинус, кровоизлияние в орбиту, эпидуральные кровоизлияния. При отсутствии адекватного лечения быстро развивается посттравматический фронтит, остеомиелит лобной кости с периодически открывающимися свищами.
Для третьей зоны повреждений, помимо разрушения церебральной стенки, характерно нарушение целостности мозговых оболочек и вещества мозга. Неврологические симптомы делят на две группы:
а) для первой группы харктерно нарушение зрения вследствие травмы зрительного нерва, нарушение подвижности глазного яблока, птоз, аносмия.Повреждение лобно-базальных отделов коры головного мозга проявляется эйфорией, расторможенностью. Двигательным беспокойством, понижением критики. Повреждение конвексной поверхности лобной доли ведет к адинамии, инертному отношению к окружающей обстановке, вялости.
а) для второй группы характерно развитие диэнцефально-гипоталамического порядка – вегетососудистые р-ва, центральный парез ?-й пары ЧМН.
В срочном порядке производитсяхирургическая обработка раны с иссечением загрязненных, нежизнеспособных участков мягких тканей, удалением отломков, инородных тел. Проводится ревизия задней стенки ЛП.
Из-за серьезности травмы почти всегда делается лобная краниотомия. Нейрохирург удаляет омертвевшие участки мозга, останавливает кровотечение, восстанавливает повреждение твердой мозговой оболочки. Фрагменты кости удаляются, промываются и погружаются в р-р антисептика (чаще используют р-р Бетадина). Полностью удаляется задняя стенка пазухи при помощи кусачек. Внутренняя поверхность пазухи очищается от слизистой оболочки. Слизистая оболочка лобно-носового протока удаляется, стенки протока шлифуются специальным сверлом. Проток плотно тампонируют трансплантатом из височной мышцы или фасции. С помощью костных фрагментов, скрепленных проволокой или пластинами, восстанавливается целостность передней стенки. При невозможности восстановить целостность стенок лобной пазухи производят полное удаление отломков, при сохраненном латеральном угле пазухи из него тщательно удадяют остатки слизистой оболочки. После ушивания дефекта ТМО производят герметизацию шва подшиванием мягких тканей лобной области. Указанная операция сопровождается развитием косметического дефекта в послеоперационном периоде, но дает гарантии отсутствия осложнений.
Таким образом, для наиболее эффективного лечения переломов лобных пазух, и профилактики осложнений необходим строго индивидуальный подход к каждому случаю. Необходимо учитывать как локализацию и объем травмы, степень повреждения структур мозга и наличие осложнений, так и предшествующее состояние пазух. Успех в лечении может быть достигнут при объединении усилий нейрохирургов, отоларингологов и врачей смежных специальностей.
|
Фронтобазальные травмы