|
19 сентября 2007 09:10
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Клиника, диагностика, особенности проявлений со стороны лор-органов.
УДК 616.21+616.329-002+616.33-002
А.Г.Балабанцев, В.В.Богданов, Н.В.Лукашик
(лекция)
Кафедра оториноларингологии (зав. – доцент А.Г.Балабанцев)
Крымского государственного медицинского университета им. С.И.Георгиевского (ректор – проф. А.А.Бабанин)
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это хроническое, склонное к рецидивированию заболевание, обусловленное патологическим рефлюксом желудочного или дуоденального содержимого в пищевод с наличием или без эндоскопически позитивных изменений дистальных его отделов в виде рефлюкс-эзофагита. Это одно из наиболее широко распространенных заболеваний органов пищеварения c длительным течением и угрожающими жизни осложнениями, имеющее большую социальную значимость. Результаты эпидемиологических исследований показывают, что выраженные симптомы ГЭРБ присутствуют у 10% населения, частота рефлюкс-эзофагита в популяции составляет примерно 3–4%; он выявляется у 6–12% людей, которым проводят эндоскопическое исследование. В последние 30 лет ГЭРБ в Европе увеличилась в 10 раз. Этим заболеванием страдает от 18 до 40% населения Средней и Северной Европы, поэтому не без основания её называют «проблемой третьего тысячелетия» (12) Таким образом, ГЭРБ не только широко распространена, но также оказывает существенное влияние на качество жизни значительных слоев населения. При ГЭРБ довольно часто наблюдаются патологические изменения со стороны ЛОР-органов, которые вызывают у больных мучительные страдания. Большинство отоларингологов недостаточно ознакомлено с внепищеводными проявлениями ГЭРБ, что приводит к длительному и безуспешному лечению больных с хроническими фарингитами, ларингитами, ринитами, так как не учитывается патогенетическая связь этих процессов с основным заболеванием. При этом врачи используют без эффекта весь арсенал антибактериальных, противовоспалительных, противоаллергических средств и местную терапию. В то же время сегодня принято считать, что не менее 10% всех пациентов, которые обращаются за помощью к оториноларингологу имеют рефлюксассоциированную симптоматику (12)
К сожалению, в отечественной профильной литературе имеются единичные сообщения о связи хронических заболеваний верхних дыхательных путей с ГЭРБ [5]. Мы поставили перед собой задачу ознакомить широкий круг оториноларингологов с данной проблемой, что, по нашему мнению, будет способствовать ранней, правильной диагностике и адекватной терапии этого распространенного заболевания.
Различают неэрозивную, или эндоскопически негативную рефлюксную болезнь (60% случаев), имеющую доброкачественное течение и нетипичную симптоматику: боли за грудиной, ощущение комка в горле при глотании, приступы бронхиальной астмы и т.п. и эрозивную, или эндоскопически позитивную [2] рефлюксную болезнь (40%).
Этиология.
Предрасполагающие факторы: беременность (влияют эстрогенемия, прогестеронемия, повышение внутрибрюшного давления); курение; употребление некоторых лекарств (неселективные М-холинолитики, миотропные спазмолитики, теофиллин, диазепам, блокаторы кальциевых каналов, b-адреномиметики, α-адреноблокаторы, нитраты, прогестерон, ферментные препараты, содержащие желчь, антидепрессанты, барбитураты, дофамин, мята перечная, баралгин, цитрамон, спазмалгон, опиаты и др.); алкоголь; вагусная нейропатия (в частности, при сахарном диабете); повышение интрагастрального давления за счет спазма привратника и гипертонуса желудка (язвенная болезнь); чрезмерное растяжение желудка пищей (переедание) или воздухом (аэрофагия при стрессах, торопливой еде); воспалительные заболевания ЖКТ (холецистит, панкреатит, гастрит, язвенная болезнь желудка) за счет образования воспалительных цитокинов, простагландинов Е1 и Е2; поражение мышц кардиального жома (склеродермия); употребление некоторых продуктов питания (жиры, шоколад, кофе, чай, кока-кола, цитрусовые); грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (нивелирование запирательного действия в отношении кардии диафрагмальных ножек); дуоденостаз; метеоризм [1, 6].
Важной причиной развития ГЭРБ являются нарушения механизмов, обеспечивающих защиту слизистой пищевода от изредка попадающего в него рефлюксата (содержит соляную кислоту, пепсин, лизолецитин, желчные кислоты, панкреатические ферменты и другие детергенты). В числе этих механизмов гипокинезия пищевода, нарушающая удаление рефлюксата и горизонтальное положение (нарушение дренажа под действием силы тяжести). Гипокинезии пищевода способствует дисбаланс в сфере нейротрансмиттеров (избыток продукции оксида азота, ведущего к расслаблению пищевода, и недостаточность холинергической возбудительной иннервации, в т.ч. при попадании рефлюксата в пищевод). В результате увеличивается время контакта слизистой пищевода с рефлюксатом.
Повреждению слизистой пищевода рефлюксатом может способствовать снижение ее резистентности (нарушение структурной целостности, кровоснабжения), недостаточная продукция факторов эпителиальной защиты пищевода слюнными железами и железами подслизистого слоя пищевода (бикарбонаты, муциновый и немуциновый протеины, эпидермальный фактор роста). Это, в частности, наблюдается при недостаточном слюноотделении (синдром Шегрена, сахарный диабет, несахарный диабет, болезнь Аддисона, гипотиреоз и др.)
Определенная роль в возникновении ГЭРБ принадлежит повышению агрессивности рефлюксата (гиперсекреция желудком соляной кислоты и пепсина).
Патогенез. Центральным механизмом формирования ГЭРБ служит нарушение функциональной активности нижнепищеводного жома, давление в котором в норме составляет около 20 мм рт. ст., а при ГЭРБ редко достигает 10 мм рт. ст. При этом резко нарастает частота его расслаблений и одновременно, естественно, удлиняется клиренс. Если в норме он составляет в среднем 400 с, то при ГЭРБ - 600-800 с, то есть удлиняется почти вдвое. Это приводит к поступлению в просвет пищевода регургитата, чаще всего кислого, богатого пепсином, который, как известно, является единственным пищеварительным ферментом, способным переваривать живую ткань.
При нарушении равновесия между факторами защиты слизистой пищевода (антирефлюксная барьерная функция нижнего пищеводного сфинктера, эффективное эзофагеальное очищение, резистентность слизистой пищевода) и агрессивными факторами рефлюксата в сторону преобладания последних происходит ее повреждение с развитием воспалительных изменений (рефлюкс-эзофагит) и возможным образований эрозий и язв (эрозивно-язвенный эзофагит). Эндоскопические признаки эзофагита могут не определяться при внутрипищеводном рН меньше 4 в течение 5-10% времени суток. Если этот показатель составляет 10-15%, появляются эрозии, 15-20% - язвенные поражения.
Вовлечение в патологический процесс нервных сплетений в стенке пищевода усугубляет его двигательную дисфункцию, что способствует поддержанию и углублению повреждения слизистой пищевода.
Заброс желудочного сока в пищевод способствует развитию фундальных и кардиальных желез в области пищеводно- желудочного соединения (желудочная метаплазия). Под влиянием щелочного дуоденального (желчного) рефлюксата происходит замещение многослойного плоского эпителия дистальной части пищевода неполностью метаплазированным кишечным эпителием, в состав которого входят бокаловидные клетки. Это знаменует развитие пищевода Барретта (английский хирург N.R.Barrett описал в 1950г. синдром, включавший грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, пептическую язву пищевода и очаговые изменения слизистой его дистального отдела).
Клиника ГЭРБ. Клиническая картина ГЭРБ характеризуется прявлениями как со стороны пищевода, так и со стороны близлежащих органов.
Пищеводные проявления - изжога, отрыжка, срыгивание (кислым, горьким, пищей), ощущение комка, боли и жжения за грудиной, дисфагия (затруднение при глотании), одинофагия (болезненное глотание). Изжога часто сопровождается диспепсией (чувство быстрого насыщения, вздутие живота, неприятные ощущения в эпигастрии).
Изжога и боль чаще появляются в горизонтальном положении, в ночное время, при наклонах туловища, физическом напряжении, после употребления продуктов стимулирующих желудочную секрецию. Редко отмечаются тошнота, рвота, икота, слюнотечение [2] (характерно для детей младшего возраста - у них встречается симптом «мокрого пятна» - появление на подушке после сна белесоватого пятна). Его аналогом может быть ощущение повышенного количества жидкости во рту, обусловленное эзофагослюнным рефлексом. Возникновение дуоденогастроэзофагеального рефлюкса нередко сопровождается появлением чувства горечи во рту, жёлтого налёта на языке [4].
Внепищеводные проявления зачастую недооцениваются, особенно при отсутствии специфических симптомов ГЭРБ, что может приводить к гиподиагностике и неправильной тактике ведения и лечения пациентов. Клиническим проявлениям рефлюксассоциированных заболеваний дыхательных путей, сердца, полости рта, а также в области ЛОР-органов до настоящего времени уделяется мало внимания. Поэтому многие больные остаются неясными, так как причиной различных медицинских проблем является гастроэзофагеальный рефлюкс, поэтому они получают неадекватное лечение у кардиологов, терапевтов, семейных врачей, пульмонологов, стоматологов, оториноларингологов (12).
1. Бронхолегочный синдром - проявляет себя приступами удушья, кашлем, одышкой (хронический рецидивирующий бронхит, развитие бронхоэктазов, аспирационная пневмония, пневмофиброз, абсцессы легкого, пароксизмальное ночное апноэ и приступы пароксизмального кашля, а также бронхиальная астма) [9].
2. Стоматологический синдром - развитие эрозий эмали зубов, кариеса, периодонтита, парадонтоза, афтозного стоматита [8,15,16,17,20,21].
3. Кардиальный синдром – проявляется болями в области сердца и аритмиями.
4. Оториноларингологический синдром - ларингит с характерной для него охриплостью, фарингит с характерным поражением задней стенки глотки, ларингеальный круп, хронический ринит, хронический синусит, отиты, оталгия, воспаление носоглоточной и язычной миндалин, рак гортани [8,11,22,23,24,25].
Очень часто больные, обращаются к ЛОР-врачу с такими жалобами, как хроническая и преходящая дисфония, грубый, лающий кашель, першение, ощущение комка в горле - «globus sensation», срывы голоса, боль в горле, дисфагия, избыточное слизеобразование в гортани, избыточная саливация, постоянное покашливание, «застревание» пищи в глотке (спазм верхнего пищеводного сфинктера), долгое и безрезультатное лечение по поводу хронического ларингита, фарингита. К фарингеальным проявлениям относят глоточную парестезию, ощущение жжения в глотке, затруднение при проглатывании слюны, появляющиеся после приема пищи. Появление признаков поражения глотки и гортани (персистирующий непродуктивный кашель, утренняя охриплость голоса, сопровождающаяся настоятельной необходимостью «прочистить глотку» — дисфония) обусловлено микроаспирациями желудочного содержимого или рефлюксным воздействием на близлежащие органы [8]. По материалам разных авторов, ГЭРБ как причина хронических заболеваний ЛОР-органов составляет от 4% до 10% всех причин.
К ГЭРБ-ассоциированным симптомам относят частые обострения ларинготрахеитов у детей. Респираторные расстройства у детей, связанные с рефлюксом содержимого в бронхиальные пути, ассоциированы с развитием стридора, возвратной пневмонии, удушья, ночного апноэ, астмы, цианоза, внезапной смерти новорожденных [8,9,10,21].
Типичным проявлением «рефлюкс-ларингита» является отек и гиперемия, гиперкератоз, охватывающие преимущественно заднюю поверхность гортани и черпалонадгортанные складки, дугообразное утолщение между черпаловидными хрящами и шероховатость задней стенки глотки [17]. Кроме того, могут выявляться отек Рейнке, контактные язвы и гранулёмы, полипы, пароксизмальный ларингоспазм, подскладковый ларингит. Одним из малоисследованных факторов, являющихся причиной хронического синусита в детском возрасте, является гастроэзофагеальный рефлюкс [13].
Другие экстрапищеводные проявления включают халитоз (неприятный запах изо рта), гастропарез, икоту, боль в спине, имитирующую заболевания позвоночника, гипохромную анемию [25 ].
Данные осмотра больного с ГЭРБ весьма скудные: может быть обнаружена сухость полости рта (ксеростомия), часто — гипертрофированные грибовидные сосочки языка как результат желудочной гиперсекреции, реже левый или правый френикус-симптом, выраженный при ларингите и сочетающийся с осиплостью голоса.
При наличии внепищеводных проявлений ГЭРБ и рефлюкс-эзофагита в виде хронического бронхита, рецидивирующих пневмоний, в том числе и аспирационных, бронхоспазма в легких обнаруживаются сухие, свистящие хрипы, влажные средне- и мелкопузырчатые хрипы, альвеолярная крепитация, удлинение выдоха и т. д.
При наличии ретростернальных болей не наблюдается нарушений ритма сердечной деятельности, если нет сопутствующей кардиоваскулярной патологии.
Другим возможным легочным проявлением ГЭРБ является хронический кашель (51%), при наличии которого нередки затруднения в диагностике и лечении больных. У некурящих пациентов с хроническим кашлем должны быть исключены три его возможные причины: postnasal drip (обусловленный ринитом, синуситом), кашлевой вариант бронхиальной астмы и ГЭРБ. Есть данные, что на долю этих трех факторов приходится до 90% случаев хронического кашля, и что ГЭРБ является причиной хронического кашля в 10–70% случаев. Таким образом, знания о патофизиологии внепищеводных проявлений ГЭРБ далеки от полноты. Существующая информация свидетельствует о том, что рефлюкс-ассоциированные синуситы, ларингиты и фарингиты чаще обусловлены прямым химическим повреждением кислотой слизистой оболочки. В то же время, для БА и хронического кашля более характерен рефлекторный механизм, опосредованный вагусными влияниями. Немаловажную роль играют и нарушения очищения пищевода за счет расстройства его моторики. Неоправдано редко ставится диагноз ГЭРБ и еще реже ассоциированные с рефлюксной болезнью заболевания ЛОР-органов, хотя в случае типичных проявлений он может быть выставлен больному на основании жалоб и анамнеза. Т.е., ключом к диагнозу является тщательный расспрос больного. При исследовании ЛОР-органов врач, обычно, не находит патологических изменений в верхних отделах дыхательного и пищеварительного тракта и скрытая рефлюксная болезнь остается нераспоазнанной. Оториноларинголог, как правило, выставляет диагнозы аллергического (или неаллергического) ринита с postnasal drip, неспецифического ринофарингита или рецидивирующего синусита и проводит соответствующее лечение (11). В то же время характерной особенностью экстаэзофагеальных проявлений ГЭРБ является их рефрактерность к обычному традиционному лечению.
Диагностика ГЭРБ включает рентгеновское исследование пищевода и желудка, суточный мониторинг внутрипищеводного рН, эзофагоскопию, эзофагеальную манометрию, сцинтиграфию пищевода, билиметрию, эндосонографию.
Рентгеновское исследование пищевода и желудка позволяет верифицировать несостоятельность кардиального жома, наличие рефлюкса бариевой взвеси в пищевод, признаков эзофагита (утолщение складок, язвы), скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
«Золотым стандартом» диагностики гастроэзофагеального рефлюкса у больных хроническими заболеваниями гортани, глотки, полости носа о околоносовых пазух является суточная двухуровневая рН-метрия пищевода, позволяющая определить длительность и частоту эпизодов рефлюкса. Интрапищеводная суточная рН-метрия позволяет верифицировать частоту, продолжительность и выраженность изменений рН в пищеводе, обусловленных рефлюксатом. В числе критериев физиологического рефлюкса колебания интраэзофагеального рН в пределах 4-7 в течение 5-7% времени суток, его возникновение днем во время или вскоре после еды, в первой половине ночи. В пользу ГЭРБ свидетельствуют изменения в течение суток хотя бы одного из следующих показателей интрапищеводного рН: его значения <4 более 5% времени (в вертикальном положении >8,4%, при горизонтальном >3,5%), общее число рефлюксов >47-48, наличие >4 рефлюксов более 5-минутной продолжительности. При желчном рефлюксе рН в пищеводе <6 (в норме 6-8). Чувствительность и специфичность этого метода приближается к 100%.
Эзофагоскопия позволяет выявить наличие рефлюкс-эзофагита, оценить его характер и степень тяжести, диагностировать пролапс слизистой желудка в пищевод, осложнения ГЭРБ (язвы, стриктуры, пищевод Барретта). Заподозрить пищевод Барретта позволяет более высокое расположение зубчатой линии (переход плоскоклеточного эпителия в цилиндрический) по отношению к пищеводно-желудочному переходу. Она неровная, в виде языков пламени. Участки цилиндрической метаплазии выглядят эритематозными на фоне бледно-розового эпителия пищевода.
В повседневной практике широко применяется метод хромоэзофагогастроскопии с растворами метиленового синего 0,5% и конго-рот 0,3%. Использование хромоскопии позволяет определять различные типы воспаления слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ, выявлять очаги метаплазии, свойственных пищеводу Барретта.
Использование раствора конго-рот дает возможность выявить кислотопродуцирующие участки в дистальных отделах пищевода при желудочной форме метаплазии или эктопии слизистой желудка.
Для диагностики пищевода Барретта может использоваться эндосонография, светорассеивающая спектроскопия.
Для подтверждения наличия пищевода Баретта и дисплазии нужно производить прицельную биопсию из 4-х подозрительных секторов желудочно-пищеводного соединения с последующим ПГИ. Специфический маркер эпителия Барретта - сукразоизомальтаза.
Для диагностики ГЭРБ может быть использован манометрический метод, дающий возможность выявить снижение давления нижнего пищеводного сфинктера, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, увеличение числа транзиторных расслаблений сфинктера, уменьшение амплитуды перистальтических сокращений стенки пищевода. В начале исследования определяется давление в дистальном отделе пищевода (норма 1,5-2,7 кПа или 11-19 мм рт. ст.) с использованием провокационной пробы — компрессии живота. В норме давление в дистальном отделе пищевода на 20-50 % выше, чем в желудке, а при недостаточности нижнего пищеводного сфинктера давление в пищеводе и желудке почти не отличаются. При парентеральном введении пентагастрина в дозе 6 мкг/кг давление в дистальном отделе пищевода больных ГЭРБ почти не повышается по сравнению с таковым у здоровых людей.
Сцинтиграфия пищевода с радиоактивным изотопом технеция позволяет определить замедление эзофагеального клиренса (задержка изотопа более 10 мин). При пищеводе Барретта – скопление изотопа технеция в цилиндрическом эпителии.
При эндоскопически негативной ГЭРБ (отсутствие признаков эзофагита) может быть полезен тест Бернштейна (появление боли при введении 0,1 н раствора соляной кислоты в пищевод).
Лечение.
При устранении рефлюкса многие проявления со стороны ЛОР-органов проходят самостоятельно или легко поддаются медикаментозной терапии. Лечение включает: изменение образа жизни и питания больного, способствующих развитию и поддержанию ГЭРБ, повышение тонуса нижнего пищеводного сфинктера и нормализация моторики пищевода с целью ограничения возможности попадания в него рефлюксата, уменьшение времени контакта последнего со слизистой пищевода, снижение агрессивности рефлюксата, повышение защитных свойств слизистой пищевода, лечение заболеваний, способствующих желудочно-пищеводному рефлюксу (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, склеродермия, болезнь Шегрена, ЯБЖ и 12-ПК и др.).
Рекомендации по образу жизни: спать с приподнятым головным концом кровати, устранить избыточный вес, не использовать тугие пояса, не ложиться после еды, не курить, ограничить работу, связанную с поднятием тяжести, наклонами туловища вперед и напряжением брюшного пресса (особенно после еды), ограничить прием препаратов, способствующих снижению тонуса нижнего пищеводного сфинктера (см. выше) и отрицательно воздействующих на слизистую пищевода (НПВП, доксициклин, хинидин, аллохол, холензим и др.).
Больные, страдающие гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, должны избегать физических нагрузок, сопряженных с частыми наклонами, поднятием нижних конечностей, качанием пресса (работа на приусадебных участках, прогулки за грибами, посещение тренажерных залов).
Рекомендации по питанию:
- ограничить прием продуктов, способствующих снижению тонуса нижнего пищеводного сфинктера (жиры, цитрусовые, шоколад, кофе, чай, лук, чеснок, перец);
- обогащать рацион белковой пищей, способствующей повышению тонуса нижнего пищеводного сфинктера;
- не употреблять алкогольные напитки;
- ограничить прием пищи, замедляющей эвакуацию из желудка (жирные блюда), стимулирующей желудочную секрецию и оказывающей раздражающее действие на пищевод (мясные, рыбные, овощные бульоны, снятое молоко, газированные напитки, копчености, соленья, острые приправы, жареные блюда, кетчуп, консервы, фрукты и овощи, богатые растительной клетчаткой, ржаной хлеб, томатный и кислые соки, холодные и горячие блюда);
- исключить поспешную еду;
- не допускать обильного приема пищи, практиковать дробное питание (4-6 раз в сутки) в определенные часы;
- не принимать пищу позже чем за 3 часа до сна.
При ГЭРБ с эзофагитом показана диета №1 по М.И.Певзнеру.
Разрешается употреблять сладкие очищенные фрукты, мармелад, зефир, сладкие соки с мякотью (нектары), сырые свежие и отварные овощи (по переносимости), слабый чай, декофеинизированный кофе (ограничено), столовые минеральные воды без газа, слабый раствор медовой воды (1 чайная ложка меда на 1 стакан кипяченой воды), свежие кисломолочные продукты, цельное молоко и сливки (по переносимости) в малых количествах, вчерашний белый и серый хлеб (черный хлеб исключается), умеренное количество сливочного и растительного масла (в блюдах), овощные и мясные супы (на некрепком бульоне без зажарки), каши — овсяная, гречневая, рисовая, отварные рыба и мясо — говядина, телятина, кролик, курица, индюшатина (белое мясо), нежирная свинина. Жареные продукты можно употреблять в пищу в случае их приготовления на сковородке с тефлоновым покрытием.
Ограничение употребления жидкости в течение дня и во время каждого приема пищи является необходимым при лечении ГЭРБ. Следует избегать во время еды "запивания" минеральной водой или соком, а также употребления жидкости перед едой и сразу после нее (компот, сок, чай, кофе). Необходимо уменьшить объем первых блюд — съедать полпорции. Не следует делать длительных промежутков между едой. При избыточной массе тела необходимо перейти на редуцированную по жиру и углеводам диету для контроля веса до необходимого уровня.
Основные группы препаратов, используемых в лечении ГЭРБ: Н2-гистаминоблокаторы (фамотидин, ранитидин), блокаторы протонного насоса (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол), прокинетики (метоклопрамид, мотилиум, препульсид), антациды (фосфалюгель, маалокс, магалфил) и альгинаты (топалкан, топаал, гавискон), обволакивающие цитопротекторы (сукральфат, вентер, алсукрал).
Антациды и альгинаты. Антацидная терапия преследует цель снижения кислотно-протеолитической агрессии желудочного сока.
Антисекреторные препараты. Цель антисекреторной терапии ГЭРБ - уменьшить повреждающее действие кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода при гастроэзофагеальном рефлюксе.
Блокаторы протонной помпы. Ингибируя протонную помпу, они обеспечивают выраженное и продолжительное подавление кислой желудочной секреции. Однако антисекреторные препараты, способствуя заживлению эрозивно-язвенного поражения пищевода, не устраняют рефлюкс как таковой.
Назначают омепразол в дозе 40 мг, ланзопразол — 60 мг, пантопразол — 80 мг в сутки, разделив на два приема утром и вечером за 30 минут до еды. Рабепразол и эзомепразол применяются в той же дозе, что и омепразол, — по 20-40 мг в сутки.
Прокинетики. Антирефлюксное действие оказывают прокинетики - метоклопрамид (церукал, реглан). В последнее время вместо метоклопрамида при рефлюкс-эзофагите с успехом используется мотилиум (домперидон), который является антагонистом периферических дофаминовых рецепторов. Препарат не проходит через гематоэнцефалический барьер и практически не оказывает побочных действий. Мотилиум назначают по 1 таблетке (10 мг) 3 раза в день за 15 - 20 мин до еды.
Перспективным препаратом для лечения рефлюкс-эзофагита является препульсид (цизаприд) - гастроинтестинальный прокинетик. Он лишен антидопаминергических свойств, в основе его действия лежит непрямое холинергическое воздействие на нейромышечный аппарат желудочно-кишечного тракта. Препульсид повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, увеличивает амплитуду сокращений пищевода и ускоряет эвакуацию содержимого желудка. В то же время препарат не влияет на желудочную секрецию, поэтому препульсид при рефлюкс-эзофагите лучше комбинировать с антисекреторными препаратами.
При рефлюкс-эзофагите, обусловленном забросами в пищевод дуоденального содержимого, что обычно наблюдается при желчнокаменной болезни, хороший эффект достигается при приеме урсофалька, который в этом случае целесообразно комбинировать с препульсидом.
В последнее время предложены различные схемы назначения фармакопрепаратов для лечения ГЭРБ. Схема лечения одним препаратом (single-agent therapy) во всех случаях заболевания имеет существенные недостатки, так как не учитываются выраженность клинических симптомов, степень изменений слизистой оболочки пищевода, наличие осложнений. Более приемлемой представляется схема постепенно нарастающей терапии (step-up treatment), которая предполагает назначение на разных стадиях заболевания различных по силе и механизму действия препаратов и их комбинаций. На первом этапе основное место в лечении ГЭРБ занимает изменение образа жизни и прием антацидов. При сохранении клинических симптомов рефлюкс-эзофагита на втором этапе назначаются прокинетики. Если и эта терапия малоэффективна, то на третьем этапе применяются блокаторы протонной помпы или комбинация Н2-гистаминоблокаторов и прокинетиков, а в особо тяжелых случаях — блокаторов протонного насоса и прокинетиков.
Схема постепенно снижающейся терапии (step-down treatment) основана на первоначальном назначении блокаторов протонной помпы с последующим переходом после достижения клинической ремиссии на Н2-блокаторы или прокинетики, что является альтернативным, поскольку неясна необходимость такого поэтапного лечения различными препаратами в качестве длительной поддерживающей терапии. Это может быть в определенной степени основано на экономическом эффекте.
Абсолютным показанием для проведения поддерживающей терапии в течение 6-12 месяцев является рефлюкс-эзофагит 3-й и 4-й степени по Savary-Miller, развитие пептических язв, стриктур пищевода и пищевода Баррета.
При проведении длительной поддерживающей терапии блокаторами протонного насоса (омепразолом, ланзопразолом, пантопразолом) во избежание атрофического гастрита, признана целесообразность проведения эрадикационной антихеликобактерной терапии в случае обнаружения инфекции в слизистой оболочке антрального отдела желудка.
Хирургическое лечение
Показания к оперативному лечению: безуспешность консервативного лечения, осложнения ГЭРБ (стриктуры, повторные кровотечения), частые аспирационные пневмонии, пищевод Баррета (из-за опасности малигнизации). Особенно часто показания к операции возникают при сочетании ГЭРБ с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Задача хирургов при лечении ГЭРБ состоит в восстановлении анатомического и функционального состояния нижнего пищеводного сфинктера, быстрой реабилитации пациентов в послеоперационном периоде и возращению их к обычному образу жизни.
Эндоскопическое лечение ГЭРБ: радиочастотная терапия, инъекционная терапия, эндоскопическая пликация.
Широко используется лапароскопическая фундопликация по Ниссену, дающая более низкие показатели послеоперационной летальности, более быструю реабилитацию по сравнению с традиционой открытой (трансторакальной) фундопликацией и в 90 % случаев — хорошие отдаленные результаты. Другая операция, проводимая через брюшной доступ (трансабдоминальный) — задняя эзофагогастропексия по Хиллу — в настоящее время применяется при ГЭРБ крайне редко ввиду более высокой послеоперационной летальности, наличия осложнений и значительно меньшей терапевтической эффективности.
Радикальное лечение пищевода Баррета - субтотальная эзофагэктомия с одномоментной пластикой пищевода, обычно желудочной трубкой, выкроенной из большой кривизны желудка. Более щадящие, но менее эффективные эндоскопические методы - мультиполярная электрокоагуляция, лазерная фотокоагуляция, коагуляция аргоновым скальпелем, фотодинамическая терапия в сочетании с медикаментозным лечением.
Ранее предполагали, что самый рациональный подход во всех случаях подозрения внепищеводных проявлений ГЭРБ — эмпирическая антисекреторная терапия. Однако доказательств правильности этой тактики недостаточно. Пациенты, не отвечающие на эмпирическую терапию, должны быть обследованы в дальнейшем более тщательно. Все пациенты с предполагаемым рефлюкс-ларингитом должны получать пробное лечение ингибиторами протонного насоса по меньшей мере 3 мес (предпочтительнее рабепразол по 20 мг 2 раза в сутки). Если симптомы затем возобновляются, показано проведение эндоскопического исследования, суточной рН-метрии с расположением одного из датчиков в стандартной позиции на 5 см выше пищеводно-желудочного перехода, а второго — на 10–15 см выше первого датчика. Если в одном из тестов выявляется патологический гастроэзофагеальный рефлюкс, требуется продолжение медикаментозной терапии или антирефлюксная операция. Пациенты, не отвечающие на пробное лечение, также должны быть обследованы вышеуказанными методами. При выявлении ГЭРБ у них следует провести терапию более высокими дозами ингибиторов протонного насоса или их производными. В случае неэффективности консервативной терапии должна рассматриваться возможность хирургического лечения [19].
Дальнейшее накопление знаний о ГЭРБ и разработка оптимальных способов диагностики и лечения этого заболевания дадут возможность не только помочь значительной массе т.н. «трудных» больных, но и предотвратить развитие многих трудноизлечимых осложнений. Необходимо постоянно информировать отоларингологов о клинических проявлениях и методах обследования больных с ГЭРБ.
Литература:
1. Бабак О.Я., Фадеенко Г.Д. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.// К.- 2000.- 175с.
2. Белоусов Ю.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в детском возрасте.// Здоров’я Украïни. – 2005. - №5. – С.24-25.
3. Гнусаев С.Ф., Иванова И.И., Апенченко Ю.С. Диагностика гастроэзофагеального рефлюкса при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта у детей. (Пособие для врачей).// Тверь. - 2003.
4. Исаков В.А., Иванова О.В., Цодикова О.М., Морозов С.В., Федулов Д.С. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Диагностика, лечение, профилактика. // Болезни органов пищеварения.- 2004. - №2.
5. Кіцера О.О., Сай Р.В., Артюшенко М.Є. Гастроезофагальна рефлюксна хвороба як одна з причин хронічного фарингіту.// ЖУНГХ. – 2003. - №6. – С.75-76.
6. Линевский Ю.В., Линевская К.Ю. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.// Медицина сегодня. - 2002.- №15-18. - С. 16-17
7. Москаленко Д. Взгляд на проблему гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. // Здоров`я УкраЇни. – 2004. - №20(105). – С.32-33.
8. В.Д. Пасечников, О.И. Ивахненко, Е.Н. Слинько, к.м.н. Н.А. Ковалева. Ставропольская государственная медицинская академия. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с атипичными клиническими проявлениями. Гедеон Рихтер в СНГ. Научно - информационный медицинский журнал. №3. Осень 2000.
9. Э.А. Степанов, Т.В. Красовская, Ю.И. Кучеров, М.Б. Алхасов. РГМУ, кафедра детской хирургии (зав. кафедрой академик РАМН, профессор Ю.Ф.Исаков). Гастроэзофагеальный рефлюкс как причина респираторных нарушений у детей. 2001.
10. Степанов Э.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 1998. – № 1. – С. 88-90.
11. Issing W.J., Gross M., Tamber S. Manifestation von gastroősophagealem Reflux im HNO-Bereich // Laryngo-Rhino-Otol. – 2001. - 80. - №8. – S.464-469.
12. Issing W.J., Tamber S., Folwaczny C., Reichel O. Diagnostic von refluxbedingten Beschwerden im HNO-Bereich mittels 2-Kanal-ph-Metrie // Laryngo-Rhino-Otol. – 2003. - 82. - №5. – S.347-352.
13. Kuhn J., Toohill R.J., Ulualp S.O. et al. Pharyngeal acid reflux events in patients with vocal cord nodules // Laringoscope. – 1998. – № 108. – Suppl. 8. – P. 1146–1149.
14. Phipps C.D., Wood W.E., Gibson W.S., Cochran W.J. Gastroesophageal reflux contributing to chronic sinus disease in children^ a prospective analysis.// Arch. Otolarungol. Head Neck Surg. – 2000. - №7. – P.831-836.
15. Richter J.E. Atypical Presentation of Gastroesophageal Reflux Disease. Motility. Clinical perspectives in Gastroenterology / Issue 34, June 1996. – P. 7-10.
16. Schroeder P.L., Schroeder P.L., Filler S.J., Ramirez B., Lazarchik D.A., Vaezi M.F., Richter J.E. Dental erosion and acid reflux disease // Ann. Intern. Med., 1995 Jun 1. – Vol. 122. – № 11. – P. 809-815.
17. Smullen J.L., Lejeune F.E. Jr. Otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux disease // J. La State Med Soc. – 1999. – № 151. – Suppl. 3. – P. 115-119. – Review.
18. Sontag S. Defining GERD / GERD: the last word? / I.M.Modlin, ed. / Schnetztor-Verlag GmbH D-Konstanz. – 1998. – P. 48-49
19. Tututian R., Castell D.O. Diagnosis and treatment of pharyngolaryngeal reflux.// Current opinion in otolaryngology and head and neck surgery. – 2004. - №12. – Р.174-179.
20. Ulualp S.O., Toohill R.J., Hoffmann R., Shaker R. Pharyngeal pH monitoring in patients with posterior laryngitis // Otolaryngol Head Neck Surg. – 1999. – № 120. – Suppl. 5. – P. 672-677.
21. Vandenplas Y. Oesophageal pH Monitoring for Gastro-Oesophageal Reflux in Infants and Children. – England: John Wiley & Sons Ltd, 1992.
22. Walner D.L., Stern Y., Gerber M.E. et al. Gastroesophageal reflux in patients with subglottic stenosis // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. – 1998. – № 124. – Suppl. 5. – P. 551-555.
23. Ward P.H., Hanson D.G. Reflux as an etiological factor carcinoma of laryngopharynx // Laryngoscope. – 1988. – Vol. 98. – P. 1195–1199.
24. Weber R.K., Jaspersen D., Keerl K., Eikermann M., Mősges K. Gastroősophageal Refluxkrankheit und chronische Sinusitis // Laryngo-Rhino-Otol. – 2004. - 83. - №3. – S.189-195.
25. Wilson J.A. et al. Gastroesophageal reflux and posterior laryngitis // Ann. Otol. Rhinol Laryngol. – 1989. – № 98. – Suppl. 6. – P. 405-410
|
Гастроэзофагеальная...