«ВИТАМИНЫ   В   АКУШЕРСТВЕ   И   ГИНЕКОЛОГИИ»

                          М. В. МАЙОРОВ, врач акушер - гинеколог высшей категории,

                                           член  Национального союза журналистов Украины

                       (Женская консультация городской поликлиники № 5 г. Харькова)

                                               Опубликовано в журнале «Провизор», 2007, № 23, с. 42 – 46.

                                                                   «Generalia praecedunt, specialia sequuntur»

                                                           («Общее предшествует, конкретное следует», лат.)

            Витамины,  подобно белкам, углеводам и липидам, представляют собой органические соединения, являющиеся необходимыми компонентами пищи. Термин «витамины» был предложен первоначально для обозначения «аминов, необходимых для жизни». В отличие от других компонентов диеты, они требуются лишь в небольших количествах и  весьма важны, поскольку  наш организм либо совершенно не способен их синтезировать, либо синтезируемого количества недостаточно для удовлетворения потребностей.

            В 1913 г. Мак Коллум и Дэвис впервые установили, что для сохранения здоровья необходимы два фактора роста, один из которых  является жирорастворимым, а другой – водорастворим. С тех пор стало известным, что  каждая из этих групп состоит из многих соединений, но  классификация (табл. 1),   по - прежнему,  основана  на  особенностях  их растворимости, имеющих важное значение для клиники (1).

                                                                                                                 Табл. 1

Современная классификация витаминов (Громова О. А., Намазова Л. С., (2003)                          Водорастворимые витамины Витамин В1 тиамин антиневритический витамин, аневрин, бери-бери витамин, анти-бери-бери витамин Витамин В2 рибофлавин стимулятор роста, витамин роста, витамин G, лактофлавин Витамин РР кислота никотиновая, никотинамид ниацин, антипеллагрический витамин, витамин В3, ниацин амид, амид никотиновой кислоты Витамин В5 кислота пантотеновая антидерматитный, фактор против дерматита цыплят, фильтратный фактор, пантотен, витамин BX Витамин В6 пиридоксин адермин, фактор Y Витамин В12 цианкобаламин антианемический витамин Витамин ВС кислота фолиевая фолацин, птероилглутаминовая кислота, антианемический витамин; фактор роста цыплят; индекс "С" произведен от англ. chicken - цыпленок Витамин С кислота аскорбиновая противоцинготный витамин, противоскорбутный витамин Витамин Р биофлавоноиды флавоноиды, витамин проницаемости, капилляроукрепляющий витамин Витамин Н биотин                           Жирорастворимые витамины Витамин А ретинол аксерофтол, антиксерофтальмический витамин, антиинфекционный витамин Витамин D2 эргокальциферол антирахитический витамин Витамин D3 холекальциферол антирахитический витамин Витамин Е токоферол антистерильный витамин, витамин размножения Витамин К нафтохиноны антигеморрагический витамин Витамин К1 филлохинон антигеморрагический витамин Витамин К2 менахинон антигеморрагический витамин, фарнохинон                         Витаминоподобные соединения Холин     Миоинозит инозит, мезоинозит   Витамин U       липоевая кислота     оротовая кислота   Витамин В15 пангамовая кислота карнитин

            Особое значение приобретают витамины  во время беременности. Даже абсолютно здоровой беременной женщине необходим полный набор  разнообразных витаминов и микроэлементов в соответствующих количествах, чего  обычное, даже теоретически полноценное  и сбалансированное (по канонам диетологии)  питание обеспечить не в состоянии.

            Каждый витамин, являющийся, как известно, катализатором процессов обмена веществ,  обладает специфичностью воздействия на организм. Так, например:

             витамин  А (каротин)  - оказывает влияние на слизистую оболочку матки, способствуя её регенерации, что особенно важно в послеродовом периоде, регулирует рост организма плода во время беременности. Суточная доза – 5000 МЕ, в последние месяцы беременности  -  до 10 - 20 000 МЕ;

             витамин В₁ (тиамин) – участвует в регуляции обмена эстрогенных гормонов, синтезе ацетилхолина, способствует правильному обмену веществ в нервной системе, печени, регулирует водно-солевой обмен. Недостаток тиамина влияет на периферическую нервную систему, желудочно-кишечный тракт и сердечно-сосудистую систему. Суточная доза – 10 - 20 мг;

            витамин В₂ (рибофлавин) – способствует нормальному течению беременности и родов, применяется для предупреждения угрозы прерывания беременности. Являясь важным катализатором процессов клеточного дыхания и зрительного восприятия, усиливает окислительно-восстановительные процессы в организме, принимает участие в формировании ДНК, способствует процессам регенерации тканей (в том числе – клеток кожи), в период беременности  ограничивает действие тератогенных факторов.  Суточная доза – 2 - 3 мг;

             витамин В₆ (пиридоксин) – в качестве кофермента принимает участие в белковом обмене и синтезе нейромедиаторов,  необходим при обмене незаменимых аминокислот (в частности, триптофана). Суточная доза – 5 мг;

            витамин  В₁₂ (цианокобаламин) – эффективен при анемиях, вызванных заболеваниями желудочно-кишечного тракта и печени, пернициозной анемии; усиливает выделение гормона роста. Вместе с фолиевой кислотой принимает участие в синтезе нуклеотидов; является важным фактором  кровообразования и развития эпителиальных клеток. Необходим для метаболизма фолиевой кислоты и синтеза миелина, применяется и  при гипотрофии плода. Суточная доза – 0,0003 мг;

             витамин РР (никотиновая кислота, ниацинамид) – участвует в процессах тканевого дыхания, жирового и углеводного обмена, метаболизма половых гормонов, в малых дозах оказывает угнетающее влияние на сократительную  функцию беременной матки. Суточная доза – 18 - 25 мг;

             витамин С (аскорбиновая кислота) – мощный катализатор окислительно-восстановительных процессов в организме, потенцирует действие эстрогенов, усиливает влияние  тономоторных препаратов на сокращение матки. Обеспечивает синтез коллагена, принимает участие в формировании и поддержании структуры и функции хрящей, костей, зубов, влияет на образование гемоглобина, созревание эритроцитов. Физиологический уровень аскорбиновой кислоты в организме беременной имеет большое значение для нормального развития плаценты, а также для повышения сопротивляемости организма инфекциям. Суточная доза  100 - 200 мг;

            витамин D (эргокальциферол, холекальциферол) – участвует в регуляции кальциевого и фосфорного обмена, процесса становления структуры костной ткани, применяется в акушерской практике для профилактики рахита у плода. Суточная доза – 1000 МЕ;

             витамин Е (токоферол) – играет большую роль в нормальном течении беременности («витамин плодовитости»), недостаток его приводит к нарушениям функции половых органов, иногда к гибели плода и выкидышу. Обладает антиоксидантными свойствами, поддерживает стабильность эритроцитов, предотвращает гемолиз, положительно влияет на функцию половых желез, нервной и мышечной ткани. Суточная доза – 20  - 25 мг;

             витамин В_с (фолиевая кислота) принимает участие в синтезе аминокислот, нуклеотидов, нуклеиновых кислот, необходима для нормального эритропоэза. В период беременности и до её наступления,  в определённой мере, выполняет защитную функцию относительно тератогенных факторов. Суточная доза – 400 - 800 (до 1000) мкг;

           витамин В₅ (кальция пантотенат) - регулирует обмен кальция и пантотеновой кислоты      Пантотеновая кислота относится к водорастворимым витаминам, способствует развитию и регенерации эпителия и эндотелия, играет важную роль при биологическом ацетилировании, синтезе и расщеплении жиров.
             Витамины-антиоксиданты (токоферолы, каротиноиды, аскорбаты и др.) являются универсальными «настройщиками»  дезинтоксикационной и антиоксидантной систем организма и действуют по принципу синергизма. Недостаточность фолиевой кислоты, витаминов В₆ и В₁₂ – важнейший детерминирующий фактор в развитии ишемической болезни сердца, дефицит фолиевой кислоты – в нарастании врожденных пороков развития, рождения детей с болезнью Дауна и другими грубыми нарушениями ЦНС.  Дефицит витамина D – в развитии остеопении и остеопороза.
           Установлено взаимодействие между витаминами C, B₁ и B₂. Увеличение дозы вводимого витамина C повышает потребность организма в витамине В₂. При недостатке в пище витамина В₂ снижается уровень витаминов C и B₁ в тканях.
Витамины В₁, В₂, В₆, Е, фолиевая кислота обладают гонадотропным действием, участвуют в обмене эстрогенов, в формировании рецепторов мишеней, в обмене эйкозаноидов.
Витамины С, Е, А, В₆ обладают нейропротекторным действием, осуществляя координацию связей в репродуктивной системе, и обладают анитиоксидантной защитной функцией. Недостаток витаминов А, С и группы В (в первую очередь,  фолиевой кислоты и витамина В₆) приводит к нарушению процессов инактивации эстрогенов в печени. Витамин В₁ усиливает действие эстрадиола, не проявляя самостоятельного эстрогеноподобного эффекта.           Недостаточность витамина Е   в организме  отрицательно влияет на функцию гипоталамуса. Например,  альгодисменорея (синдром болезненных менструаций)  может значительно отравлять женщинам жизнь, но в ходе испытаний, проведенных в Тегеране, выяснилось, что при ежедневном приёме  200 мг витамина  Е перед началом и в первые дни менструации, боль выражена  слабее и длится меньше, сопровождаясь сокращением   кровопотери, сообщает британский журнал British Journal of Obstetrics and Gynaecology.
Ученые  Университета Тарбиат Модарес в Тегеране давали витамин E  137 девушкам в возрасте 15 - 17 лет. Столько же девушек получали плацебо на протяжении четырех циклов подряд.  Принимавшие  витамин Е, сообщили  о существенном уменьшении  интенсивности менструальных болей.

Широкомасштабные эпидемиологические исследования, выполненные Институтом питания РАМН, позволили выявить такие важные нарушения в пищевом статусе населения России, как избыточное потребление животных жиров; дефицит большинства витаминов (в том числе,  витаминов антиоксидантного ряда – С, Е, А и b-каротин; дефицит минеральных веществ – кальция, железа; дефицит микроэлементов – йода, фтора, селена, цинка; дефицит растительных и (иногда) животных белков; дефицит полиненасыщенных жирных кислот; выраженный дефицит пищевых волокон. Дефицит витаминов группы  В выявляется у 20 - 100 % обследованных, аскорбиновой кислоты – у 13 – 50 %, каротиноидов – 25 – 94 %,  при относительно хорошей обеспеченности витаминами А и Е.  Как ни парадоксально, но  практически не обнаруживается женщин, обеспеченных всеми витаминами. У подавляющего большинства обследованных (70 – 80 %) наблюдается сочетанный дефицит трех и более витаминов, т.е. полигиповитаминозные состояния,  независимо от возраста, времени года, места проживания и профессиональной принадлежности.

Существующая дефицитная структура питания оказывает неблагоприятное влияние, прежде всего на защитные системы организма, подавляя реакции неспецифической резистентности организма, создавая и обусловливая формирование факторов риска любых заболеваний.

Таким образом, недостаточное потребление витаминов является массовым и постоянно действующим фактором, оказывающим отрицательное воздействие на здоровье, развитие и жизнеспособность всей нации.

Дефицит витаминов перед наступлением беременности и,  тем более,  во время гестации, когда потребность женского организма в этих незаменимых пищевых веществах особенно велика, наносит ущерб здоровью матери и ребенка, повышает риск перинатальной патологии, увеличивает детскую смертность, является одной из причин недоношенности, врожденных уродств, нарушений физического и умственного развития детей.

Нехватка  витаминов способствует возникновению и развитию железодефицитной анемии, поскольку обеспеченность витаминами С и В₂ влияет на всасывание и транспорт железа, в синтезе гема участвуют фолиевая кислота и витамин В₁₂, в созревании эритроцитов – витамин В₆. Недостаточность витамина В₆ нередко является одной из причин раннего токсикоза, а его достаточное поступление нормализует обмен триптофана и тем самым оказывает нейропротекторное действие. Кроме того, недостаток витамина В₆ способствует задержке жидкости в организме.

Дефицит витаминов В₆, В₁₂ и фолиевой кислоты сопровождается повышением уровня гомоцистеина в крови, обладающего не только цито -, но и нейротоксическим действием, а также увеличивающего у беременных угрозу выкидыша. Однако каким бы сбалансированным ни было питание беременной и кормящей матери, полностью удовлетворить ее потребности за счет пищи в витамине D и фолиевой кислоте невозможно. Дефицит фолата ведет к нарушению синтеза нуклеиновых кислот и белка, следствием чего является торможение роста и деления клеток, особенно,  в быстро пролиферирующих тканях: костный мозг, эпителий кишечника и др. Нехватка  фолиевой кислоты при беременности существенно повышает риск возникновения врожденных пороков, обусловленных дефектами нервной трубки (серьезный порок развития нервной системы эмбриона), а также гипотрофии и недоношенности.

По данным многоцентровых исследований, у 80% исследуемых женщин в возрасте от 18 до 40 лет уровень содержания фолиевой кислоты находился на субоптимальном уровне. В свою очередь, недостаток фолиевой кислоты в первом триместре беременности является причиной возникновения дефектов нервной трубки.

Закладка нервной трубки происходит между 22 и 28 днями гестации, к патологии закладки нервной трубки относятся менингоцеле, менингомиелоцеле, энцефалоцеле. Данные пороки встречаются в среднем у 15 на 1000 новорожденных. На сегодняшний день считают, что в возникновении этих изменений имеют значение, как генетические факторы, так и факторы окружающей среды. Значение факторов окружающей среды подтверждает географическая неоднородность встречаемости данной патологии, связь с социально - экономическим положением беременной женщины. При повторном возникновении пороков развития нервной трубки нужно думать о генетических факторах. Тем не менее, в обоих случаях назначение фолиевой кислоты имеет большое значение, как мера профилактики возникновения данных пороков. Фолиевая кислота необходима для синтеза пуриновых и пиримидиновых оснований, отсюда и ее необходимость для нормального развития и дифференцировки тканей плода.

Основываясь на этих данных, во многих странах с целью профилактики риска возникновения пороков развития нервной трубки в преконцепционный  период назначают фолиевую кислоту в дозировке 0,4 мг/день.  При наличии в анамнезе у женщины рождения ребенка с патологией нервной трубки дозировку фолиевой кислоты рекомендуется  увеличивать до 4 мг/день.

Наиболее эффективным методом коррекции витаминной обеспеченности человека является регулярный прием поливитаминных препаратов профилактического назначения. При этом целесообразен прием не индивидуальных витаминов, а их комплексов, так как обычно преобладают поли - гиповитаминозные состояния, при которых организм испытывает недостаток одновременно нескольких витаминов. Одновременное поступление витаминов более физиологично, их сочетание более эффективно по сравнению с раздельным или изолированным назначением каждого из них.

В настоящее время известно довольно   большое количество отечественных и зарубежных поливитаминных препаратов,  специально предназначенных для беременных женщин. Как правило, все они содержат полный набор витаминов в количестве, сопоставимом с рекомендуемыми нормами потребления. Они разработаны по такому принципу, что суточная доза (как правило, 1 драже или таблетка) содержит 100% или даже несколько более от рекомендуемого суточного потребления витаминов.

Все витамины, входящие в их состав, полностью идентичны «природным», присутствующим в натуральных пищевых продуктах, и по химической структуре, и по биологической активности. Усвоение витаминов из препаратов зачастую выше, чем из продуктов, в которых они, как правило, находятся в связанной форме. Фолиевая кислота, содержащаяся в пищевых продуктах, усваивается в среднем в 2 раза хуже, чем чистый препарат этого витамина. Биологическая усвояемость витамина В₆ в продуктах питания растительного происхождения в зависимости от вида продукта составляет от 75 до 5%. Прием поливитаминных препаратов во время или после еды обеспечивает полное эффективное взаимодействие витаминов со всеми компонентами пищи.

Прием поливитаминных препаратов, содержащих физиологические дозы, нельзя рассматривать в качестве медикаментозного вмешательства. В поливитаминных препаратах витамины содержатся в профилактических дозах, т.е. дозах, близких к физиологической потребности организма в витаминах. Витамины в этих дозах не являются лекарством, а обеспечивают витаминную полноценность рациона и снижают риск нехватки витаминов. Профилактика витаминной недостаточности у беременных женщин направлена на обеспечение полного соответствия между потребностями в витаминах и их поступлением с пищей. Не вызывает сомнения, что поливитаминные препараты необходимо принимать в течение всей беременности, постоянно, без перерывов. Более того, их надо начинать принимать обоим супругам за несколько месяцев до планируемого зачатия ребенка.

В последнее время появилось очень много препаратов, содержащих наряду с витаминами комплекс микроэлементов. Поскольку наиболее распространенными в нашей стране дефицитными минеральными веществами являются кальций, железо, магний и цинк, то предпочтение следует отдавать поливитаминным комплексам, содержащим  именно эти минеральные вещества.

Однако, прием витаминов в дозах, существенно превышающих физиологическую потребность, может привести к нежелательным побочным эффектам, а иногда и к тяжелой интоксикации. Подобные патологические состояния называют гипервитаминозами. Особенно опасно применение высоких доз витаминов D и А, что  объясняется высокой биологической активностью этих витаминов, относительно малой физиологической потребностью в них, быстрым всасыванием, отсутствием эффективных путей выведения из организма.

Проведение пре- и постнатальной профилактики дефицита витаминов повышает неспецифическую  резистентность организма матери, снижает частоту осложнений беременности и улучшает показатели здоровья новорожденного. Результаты рандомизированного исследования показывают, что, как минимум,  75% случаев врожденных пороков развития центральной нервной системы могли  быть предотвращены, если бы женщины еще до зачатия ребенка и на ранних сроках беременности принимали фолиевую кислоту  в дозе  800 мкг/сут.  

 « Exitus acta probat» («Действие поверяется результатом», лат.). Применение витаминов при лечении  различных гинекологических заболеваний  способствует повышению  эффективности и результативности терапии расстройств  овариально – менструального цикла, воспалительных процес