|
Современные аспекты диагностики и лечения инфекций мочевой системы у беременных
Шифрис И.М., Завадюк С.В.
Городская поликлиника №2, г. Винница
Городская клиническая больница №1, г. Винница
Резюме.
В статье изложены основные диагностические критерии инфекций мочевой системы у беременных и основные факторы, влияющие на выбор антибактериального препарата для лечения пациенток с вышеуказанной патологией.
С точки зрения безопасности, особенностей антибиотикорезистентности уропатогенов, фармакокинетики и удобства применения, оптимальным препаратом для лечения ИМС при гестации является препарат «Цефутил» (цефуроксима аксетил) – пероральный цефалоспорин ІІ поколения.
Высокая терапевтическая эффективность Цефутила подтверждена результатами собственных наблюдений.
Ключевые слова: инфекции мочевой системы, беременность, лечение, антибиотики, резистентность, Цефутил, фармакокинетика.
В структуре экстрагенитальной патологии у беременных заболевания почек и мочевыводящих путей занимают второе место, уступая по распространенности болезням сердечно-сосудистой системы и чреваты такими серьезными последствиями для матери и плода, как развитие гестоза, преждевременное отслоение плаценты, преждевременные роды, гипотрофия и хроническая гипоксия плода, антенатальная гибель плода.[1,2,10,12,16]
Развитие заболевания мочевой системы или ухудшение его течения у беременных обусловлено гормональными, нейрогуморальными и анатомическими изменениями в организме женщины. Вследствие влияния гестационной гормональной перестройки (увеличение концентрации эстрогенов, прогестерона, простагландина Е2) на рецепторы мочеточников нарушается уродинамика мочевыводящих путей. Дилатация чашечно-лоханочной системы, гипотония и гипокинезия мочеточников, возникающие из-за релаксирующего воздействия прогестерона на их гладкую мускулатуру, являются ведущими факторами развития так называемого «физиологического гидронефроза беременности». При гестации происходят изменения в структуре и функции мочеточников, обусловленные как гормональными изменениями, так и механической компрессией мочеточников (беременной маткой, подвздошными артериями и овариальными венами). Объем мочеточников при беременности может увеличиваться в 25 раз и достигать 300 мл. Развивается «физиологический гидроуретер беременности», который в сочетании со значительным уменьшением скорости продвижения мочи по мочеточникам обуславливает возникновение «резервуарного эффекта».
Перечисленные факторы и физиологические изменения химического состава мочи (увеличение рН мочи, аминоацидурия, глюкозурия) при беременности способствуют колонизации уропатогенами верхних отделов мочевой системы, создавая благоприятный фон для дебюта различных вариантов инфекции мочевой системы (ИМС) или обострения ее хронического течения. [1,3,10,12,15]
Бессимптомная бактериурия (ББ), цистит и пиелонефрит (острый и обострение хронического) – наиболее частые варианты ИМС у беременных. Частота ББ при беременности составляет от 2 до 18%, цистита 0,3-1,3%. Распространенность пиелонефрита у беременных, по различным данным, составляет 4-10%. Плацентарная недостаточность у пациенток с пиелонефритом встречается в 30-40% случаев.[2,12,13,18]
Вышеизложенное свидетельствует об актуальности рассматриваемой проблемы в контексте своевременной диагностики, повышения эффективности терапии и профилактики развития клинически выраженных эпизодов ИМС у беременных.
Данные литературы иллюстрируют отсутствие различий в спектре микроорганизмов, выделенных при ИМС у беременных и небеременных женщин сравнимых возрастных групп, а также между беременными с бессимптомными вариантами (ББ) течения заболевания и вариантами, протекающими с развитием клинической симптоматики. Доминирующим этиологическим фактором при ИМС у беременных является E.coli, которая выявляется в 75-90% всех случаев. Значительно реже в моче у беременных определяются Proteus mirabilis, Klebsiella spp. и Enterobacter spp. Причиной гестационных ИМС, протекающих с развитием клинических проявлений могут быть грамположительные микроорганизмы – Staphylococus saprophyticus и β-гемолитический стрептококк группы В, даже при низком их содержании в моче (менее 105 в 1 мл мочи).[2,6, 15,21]
Лабораторная диагностика ИМС при гестации основывается на проведение общепринятых и наиболее доступных исследований: общего анализа мочи, общего анализа крови, определении содержания мочевины и креатинина в плазме крови, посева мочи на твердые питательные среды.
Сбор мочи для выявления бактериурии должен проводиться с соблюдением стандартных гигиенических требований. Получение образцов мочи при катетеризации мочевого пузыря, в настоящее время, считается нецелесообразным. Высокий риск инфицирования мочевой системы при катетеризации свидетельствует о недопустимости такого метода сбора мочи в широкой практике.[2,12,20]
При проведении инструментальных методов исследования у беременных с ИМС необходимо учитывать их информативность и безопасность, как для матери, так и для плода.
Ультразвуковое исследование является относительно простой и доступной инструментальной методикой.
Высокая информативность, безопасность, отсутствие ионизирующего облучения, возможность проведения многократных исследований для оценки динамики состояния мочевой системы и/или эффективности проводимой терапии позволяют рассматривать эту методику, как основное инструментальное исследование в диагностике ИМС при беременности. При необходимости проведения дифференциальной диагностики между физиологическим гидронефрозом и гидронефрозом, обусловленным наличием обструкции у беременных рекомендовано применение доплеровской ультрасонографии с оценкой индекса почечной сосудистой резистентности интраренальных сосудов. [1,4,19,20]
Незначительная экспозиция ионизирующего излучения позволяет использовать радиоизотопную ренографию для оценки степени выраженности нарушений оттока мочи при обструкции МС у беременных.
Экскреторная уронефрография, цистоскопия и хромоцистоскопия проводятся при гестации по строжайшим показаниям. [15]
Терапия гестационных ИМС зависит от варианта и степени активности заболевания, вида возбудителя, срока беременности, аллергологического анамнеза. Основой лечения различных вариантов ИМС является эффективная антибиотикотерапия, которая при беременности имеет существенные особенности. При выборе антибактериального препарата для лечения вышеуказанных контингентов необходимо учитывать следующие критерии:[5,7,8,14]
– отсутствие тератогенности, эмбриотоксичности и фетотоксичности;
– спектр действия препарата, чувствительность основных уропатогенов, данные их антибиотикорезистентности;
– создание высоких бактерицидных концентраций в моче и тканях мочевой системы с учетом изменения фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных средств у беременных;
– вероятность развития нежелательных лекарственных реакций (НЛР).
Как уже отмечалось ранее, применение лекарственных средств во время беременности ограничено, в первую очередь, из-за их многочисленных негативных воздействий на плод. Особое внимание врача, назначающего медикаментозные препараты беременной пациентке, должно обращаться на соотношение польза/риск. Речь идет о пользе для женщины, а риске – для плода. Необходимо помнить о том, что назначение каких-либо лекарственных препаратов в первом триместре беременности является крайне нежелательным и может привести к развитию врожденных аномалий развития различной локализации.[7,8,18]
Принятие адекватного решения в каждом конкретном случае возможно при использовании в повседневной практике классификации Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (Food and Drug Administration,FDA), предложенной в 1980 году, согласно которой, все медикаментозные средства разделены на пять категорий. Критерием разделения лекарственных препаратов на категории, в вышеуказанной классификации, является степень их тератогенности. В последующем классификация FDA была усовершенствована с учетом других вариантов воздействия медикаментов на плод.[5,7,18,21]
Подробное изучение распределения антибактериальных препаратов согласно категориям FDA иллюстрирует, что не один из них не относится к категории А (на основании полноценных контролируемых клинических и экспериментальных исследований доказана безопасность применения лекарственных препаратов в любой срок беременности), а следовательно не может считаться абсолютно безопасным.
Препаратами выбора для проведения антибактериальной терапии у беременных являются средства, относящиеся к категории В (при проведении экспериментальных исследований не выявлено тератогенного или иного повреждающего действия, однако отсутствует достаточное количество клинических наблюдений).
Лекарственные средства категории В принято считать условно безопасными. Применение препаратов категории С (повреждающее действие на плод доказано в эксперименте) и D (тератогенное или другое неблагоприятное действие на плод доказано в ходе экспериментальных исследований и клинике) крайне нежелательно. Из препаратов традиционно применяемых для лечения ИМС к категории В относятся: препараты пенициллинового ряда, цефалоспорины, производные 8-оксихинолина (нитроксолин) и фосфомицина трометамол.[7,8,18,21]
Уровень резистентности уропатогенных штаммов E.coli – основного возбудителя ИМС, в том числе у беременных, к наиболее часто применяемым антибактериальным препаратам в большинстве индустриально развитых стран ежегодно возрастает. Результаты проведенного в России в 1998г. многоцентрового исследования показывают, что уропатогенные штаммы E.coli, устойчивые к ампициллину, были выявлены в 33,3% случаев; нитроксолину – 94,1%. В США в 1999г. уровень резистентности E.coli к β-лактамам – ампициллину и цефалоспоринам Ι поколения – составил 28% и 34% соответственно.[11,13,15,17]
Препараты пенициллинового ряда являются самой частой причиной медикаментозной аллергии и наиболее распространенной причиной развития анафилактического шока. Частота НЛР при применении ингибиторзащищенных аминопенициллинов достигает 12%. Достоверных данных о частоте и спектре НЛР, возникающих при применении нитроксолина нет. Это объясняется тем, что в связи со случаями тяжелых НР применение препаратов этой группы (хинолины) в большинстве стран мира запрещено.
Цефалоспорины II – IV поколений являются наиболее оптимальными препаратами для лечения ИМС у беременных как с точки зрения условной безопасности для плода, особенностей антибиотикорезистентности уропатогенов, фармакокинетики, так и минимального риска развития НЛР, в том числе и лекарственной аллергии. По частоте возникновения аллергических реакций препараты располагаются следующим образом: цефтриаксон > цефоперазон > цефокситин > цефтазидим > цефотаксим > цефуроксим.[9]
Целью данного исследования явился поиск эффективного варианта лечения ИМС у беременных в амбулаторных условиях, где антибактериальная терапия в подавляющем большинстве случаев проводится эмпирически, а топическая диагностика, особенно в начале лечения, не всегда представляется возможной.
Материал и методы исследования.
В исследование была включена 41 беременная пациентка в возрасте от 19 до 31 года с различными вариантами ИМС, подтвержденными данными клинико-лабораторных методов исследования.
Исключали из исследования пациенток с ИМС при гестации, страдающих сахарным диабетом, мочекаменной болезнью, врожденными аномалиями развития мочевой системы, а также беременных, которым ранее проводилось лечение антибактериальными препаратами (в течение последних 4 нед.).
Первый эпизод ИМС или обострение ее хронического течения у достоверного большинства женщин (32 случая, что составило 78%) развился в период с 14 до 19 недели беременности, и только у 9 (22%) пациенток – с 22 по 26 неделю (р<0,05).
Дифференциальная диагностика включала в себя проведение общеклинических исследований (общий анализ крови, общий анализ мочи, исследование содержания мочевины и креатинина), бактериологического исследования мочи с целью выявления этиологического фактора заболевания и ультразвукового мониторинга.
Радиоизотопная ренография была произведена 6 (14,6%) пациенткам. Все больные были проконсультированы урологом.
Результаты исследования и их обсуждение.
Проведенные обследования позволили диагностировать у 20 (48,8%) больных бессимптомную бактериурию, у 2 (4,9%) – острый цистит, у 6 (14,6%) – обострение хронического цистита, 7 (17,1%) женщин страдали хроническим пиелонефритом в стадии обострения и 6 (14,6%) – гестационным пиелонефритом (рис.1).
Рис. 1. Структура ИМС в группе наблюдения.
Микробный спектр выделенных из мочи возбудителей представлен на рис.2. Среди выделенных, при культуральном исследовании мочи, штаммов преобладала E.coli (68,3%), Proteus mirabilis высевался в 12,2% случаев, Klebsiella spp. – в 7,3%. Грамположительные микроорганизмы составили 12,1%, в том числе Staphylococus aureus – 7,3 % и Staphylococus saprophyticus – 4,9%.
Рис. 2. Спектр микроорганизмов, выделенных от пациенток с ИМС при гестации.
Руководствуясь классификацией FDA и, исходя из особенностей антибиотикорезистентности основных уропатогенов, фармакокинетики и минимального риска развития побочных эффектов, в качестве препарата для проведения этиотропной терапии ИМС у беременных был использован цефалоспориновый антибиотик для перорального применения Цефутил (цефуроксима аксетил), производства компании Pharma International, Иордания.
Больные принимали Цефутил после еды по 500 мг каждые 12 часов в течение 7-14 дней. Длительность антибактериальной терапии определялась в каждом конкретном случае с учетом варианта ИМС и динамики основных клинико-лабораторных показателей.
Комплекс лечебных мероприятий включал в себя, кроме антибактериальной терапии, лекарственные фитопрепараты, средства для профилактики развития дисбактериоза и, при наличии показаний, спазмолитики.
Наблюдение за пациентками проводилось на протяжении 4-х месяцев с момента первого обращения к нефрологу. В процессе лечения препарат «Цефутил» переносился больными в целом очень хорошо, выраженных побочных эффектов не наблюдалось.
Оценка эффективности Цефутила при лечении ИМС у беременных проводилась на основании результатов повторных общеклинических и бактериологических исследований. Нормализация общего анализа мочи и крови после первых 7 дней лечения была констатирована в 88% случаев (36 женщин), на 10-й день лечения – в 95% (39 женщин). Повторное бактериологическое исследование проводилось через 14 дней после окончания курса антибактериальной терапии. У достоверного большинства (95%) пациенток после окончания терапии Цефутилом рост микрофлоры не определялся (р<0,05). Мониторинг бактериологической эффективности, проведенный через 2 месяца после проведенного лечения, позволил установить успешность элиминации патогенной микрофлоры у 83% больных (34 пациентки), включенных в исследование.
За период наблюдения у 6 пациенток (14,6%) возник рецидив заболевания, что потребовало коррекции схемы и продолжительности лечения.
Таким образом, предложенная схема лечения оказалась эффективной при различных вариантах ИМС при гестации.
Выводы.
Высокий уровень безопасности и эффективности, низкий уровень антибиотикорезистентности основных уропатогеннных штаммов, широкий спектр антимикробной активности, особенности фармакокинетики, удобство применения (два раза в сутки), а также результаты собственных исследований позволяют рекомендовать Цефутил, как оптимальный антибактериальный препарат для эмпирической терапии ИМС у беременных.
Своевременная диагностика и квалифицированное лечение ИМС у беременных способствуют улучшению прогноза, как для матери, так и для плода, и позволяют повысить качество жизни пациенток с вышеуказанной патологией.
Сучасні аспекти діагностики та лікування інфекцій сечової системи у вагітних.
І.М. Шіфріс, С.В.Завадюк
Міська поліклініка № 2, м.Вінниця;
Міська клінічна лікарня № 1, м.Вінниця.
В статті викладені основні діагностичні критерії інфекцій сечової системи у вагітних та головні чинники, які мають вплив на вибір антибактеріального препарату для лікування пацієнток із зазначеною патологією.
З точки зору безпеки, антибіотикорезистентності уропатогенів, фармакокінетики та зручності застосування оптимальним препаратом для лікування ІСС під час гестації є препарат «Цефутил» – пероральний цефалоспорин 2 покоління.
Висока терапевтична ефективність Цефутилу підтверджена власними спостереженнями.
Ключові слова
Інфекції сечової системи, вагітність, лікування, антибіотики, резистентність, Цефутил, фармакокінетика.
Литература.
1. Грищенко О.В., Щербаков В.Ю. Гестационный пиелонефрит // Международный медицинский журнал. – 1998.– Т.4, №2.–С.77–81
2. Дудка С.В. Заболевания почек и беременность. // Вісник Асоціації акушерів-гінекологів України. – 1999. – № 22.– 87 – 94.
3. Заманская Т.А., Боташева Т.Л., Орлов А.В., Кутьин Е.И. К вопросу о патогенезе гестационного пиелонефрита //Вестн. Рос. асс. акушер- гинекологов. – 1999. –№ 12.– С.64.
4. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностики / Под ред. В.В.Митькова. – М.:Видар, 1997. – Т.IV. – 388 с.
5. Колесник М.О., Медведь В.І., Дударь І.О. та інші. Особливості фармакотерапії захворювань сечової системи під час вагітності // Український журнал нефрології та діалізу.-2004.-№1.-С.42-46.
6. Коломийцева А.Г. Профилактика и терапия ранних гестозов беременных // «Журнал практичного лікаря».– 2000.– № 1.– С.34-35.
7. Медведь В.И., Викторов А.П., Левицкий Е.Л. Тератогенное действие лекарств // Фармакологічний вісник. – 2000. – № 4.– С23-34.
8. Нетяженко В.З., Плєнова О.М., Мальчевська Т.Й. Особливості застосування антибіотиків у сучасних умовах та засади раціональної антибіотикотерапії // Мистецтво лікування – 2003. – № 5. – С. 38-45.
9. Рафальский В.В. Нежелательные лекарственные реакции и взаимодествия при антибиотокотерапии инфекций мочевыводящих путей // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. - 2000.-№3.- С.24-27.
10. Сафронова Л.А. Пиелонефрит и беременность // Русский медицинский журнал – 2000.– Том 8. № 18. – С778-780.
11. Сидоренко С.В. Роль хинолонов в антибактериальной терапии. Механизм действия, устойчивость микроорганизмов, фармакокинетика и переносимость // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер.- 2003.-№11(18).-С.19-23.
12. Шехтман М.М., Павлов В.В., Линева О.И. Почки и беременность. – Самара, 2000. – 25.
13. Bass P., Jarvis J., Mitchell C. Urinary tract infections // Prim. Car. Clin. Off. Pract. – 2003. – Vol.30.–P. 145-149.
14. Bolton P.F. Drugs of abuse/ In: Drugs of Pregnancy. Human Teratogenesis and Related Problem / Ed. by D.F.Hawkins. – Churchill Livingston, Edinburg. – 1982. – P. 128- 154.
15. Connolly A.V., Thorp J.M/ Urinary tract infection in pregnancy // Urol. Clin. N. Amer. – 1999. – Vol. 26. – P/ 779-786.
16. Foxman B. Epidemiology of urinary trakt infections: incidence, morbidity, and economic costs // Amer. J. Med.–2002.–Vol.113(Suppl. IA).–P.1-5.
17. Gupta K. Adressing antibiotic resistence // Amer. J. Med.–2002.–Vol.113(Suppl. IA).–P.7-10.
18. Koren G., Pastuszak A., Ito S. Drugs in pregnansy // New Engl. J. Med. – 1998. – V.338. – P. 1128– 1137.
19. Platt J.F. Doppler ultrasound of the kidney // Semin. Ultrasound CT MR. – 1997. – Vol. 18. P. – 22-32.
20. Stratton C.W. A practical approach to diagnostic and treating urinary tract infection in adult // Antimicrob. Inf. Dis.-1996-№15-P.37-42.
21. Weller T.M.A., Rees N. Antibacterial use in pregnancy // Drug Safety. – 2000. – V.22. – P. 335-338.
Автор: И.М.Шифрис, С.В.Завадюк
Другие статьи раздела
30 января 2008 14:33
24 июля 2007 10:46
9 июля 2007 13:28
7 мая 2007 14:31
22 марта 2007 17:07
|
На главную
Современные аспекты диагностики и лечения инфекций мочевой системы у беременных
