|
Ведение врачом общей практики беременных, страдающих бронхиальной астмой
Опубликовано в во Всеукраинском специализированном медико-фармацевтическом издании
«Новости фармации и медицины» № 1- 2 (183-184), январь 2006 года
Беременность - это самый ответственный период в жизни женщины. Врач общей практики, курируя беременную, страдающую хронической экстрагенитальной патологией всегда стоит перед выбором лекарственного препарата, взвешивая потенциальную пользу для беременной и риск для плода.
Возможность назначения лекарственных средств при беременности остается спорной. С одной стороны, обострение явных проявлений скрытых форм различных заболеваний может отрицательно сказаться на развитии плода, с другой, лекарственные препараты могут оказать существенное влияние на его развитие.
При назначении длительной терапии доктора используют классификацию разделения лекарственных средств по степени тератогенности (США).
Категория А - препараты с невыявленным тератогенным действием в клинике, и в эксперименте. Полностью исключить риск тератогенности никакие исследования не позволяют.
Категория В - препараты, у которых отсутствовала тератогенность в эксперименте, однако клинических данных нет.
Категория С - препараты, оказывающие неблагоприятное действие на плод в эксперименте, но адекватного клинического контроля нет.
Категория Д - препараты, оказывающие тератогенное действие, но необходимость их применения превышает потенциальный риск поражения плода. Эти препараты назначают по жизненным показаниям. Женщина должна быть информирована о возможных последствиях для плода.
Категория X - препараты с доказанной тератогенностью в эксперименте и клинике. Противопоказаны при беременности.
Среди экстрагенитальной патологии беременных определенную часть составляют женщины страдающие бронхиальной астмой (Б А).
Астма - это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое приводит к особенному типу инфильтрации этих путей лимфоцитами, эозинофилами и мастоцитами, субэпителиального отложения коллагена, гипертрофии и гиперплазии гладкой мускулатуры бронхов, бокаловидных клеток и подслизистых желез. Следствием этого хронического процесса являются: периодические или стойкие симптомы удушья, гиперреактивность бронхов, приступы бронхообструкции, которые требуют неотложной помощи или госпитализации и могут стать причиной смерти, ухудшение качества жизни и развития необратимой обструкции дыхательных путей.
Цели врачебного поведения при лечении астмы у беременных:
1. Удержание нормальной функции дыхательной системы;
2. Стабилизация симптомов и противодействие ночному удушью;
3. Удержание нормальной жизненной активности;
4. Противодействие обострениям;
5. Избегание нежелательных действий лекарственных средств;
6. Доведение к рождению здорового ребенка.
Философия медицинского поведения опирается на принцип, что более вредным является недостаток кислорода для плода, чем нежелательные действия лекарственных средств.
Согласно рекомендациям народного института здоровья США (NIH 1993), допускаются к применению следующие лекарственные средства:
1. Противовоспалительные препараты:
- кромогликат натрия
- ингаляционные глюкокортикоиды (ИГКС)
- преднизолон
2. Бронхорасширяюшие средства:
- b-адреномиметики
- теофиллины
У беременной женщины, страдающей БА может возникнуть необходимость в назначении глюкокортикостероидов (ГКС). В каждом случае следует учитывать срок беременности, дозы и длительность терапии. Иногда терапевтический эффект этих препаратов для матери больше принимается во внимание, чем риск дисморфогенеза плода. Длительный прием преднизолона и других ГКС, помимо аномалии развития соединительной ткани, может привести к задержке внутриутробного развития плода (уже 10 mg преднизолона в сутки вызыва em задержку развития плода). При длительном применении преднизолона матерью в последнем триместре беременности у новорожденного может отмечаться гипогликемия, надпочечниковые кризы. Такие дети с рождения нуждаются в заместительной терапии. Клинические и экспериментальные данные свидетельствуют о возможности отдаленных последствий терапии. В возрасте 6 лет у детей часто отмечали минимальные нарушения функции мозга, ослабление способности к концентрации внимания и выполнения тонких двигательных операций.
Согласно международным рекомендациям GINA (Глобальная инициатива по астме), базовой терапией для лечения БА являются ИГКС. Но для ведения беременных, страдающих БА, необходимо выбрать ИГКС максимально отвечающий целям врачебного поведения при астме у беременных. Т.е., надо, чтобы соотношение эффективность-риск было оптимальным. Системная биодоступность неодинакова у разных лекарств.
Табл. 1. Сравнительная биодоступность ингаляционных глюкокортикостероидов
| Препарат | Биодоступность, % | | Флунизолид | 21 | | Триамциналона ацетонид | 22,5 | | Беклометазона дипропионат | 20 | | Будесонид | 11 | | Флютиказона пропионат | Менее 1 |
Идеальным считается препарат, имеющий высокую местную противоспалительную активность и минимальную вероятность системных побочных эффектов. Такой ИГКС давно есть на фармацевтическом рынке Украины - флютиказона пропионат. Этот препарат обладает самой высокой на сегодняшний день местной противовоспалительной активностью из-за высокой липофильности и сродства с глюкокортикоидными рецепторами. С другой стороны - он обладает минимальной биодоступностью (менее 1%).
Если применять флютиказона пропионат, ингаляционно, в рекомендованных максимальных дозах 2000 мкг/сутки, то учитывая биодоступность менее 1%, будет в 500 раз меньше действие на плод, чем прием 10 мг преднизолона внутрь со 100% биодоступностью. Т.е., оказать какое-либо значащее влияние на плод этот препарат не сможет. А дозы эффективные для контроля над астмой в 2 раза меньше, чем у будесонида или беклометазона дипропионата (БДП).
При применении будесонида, в максимальных дозах по 2000 мкг, учитывая биодоступность 11%, он в 45 раз безопаснее в плане тератогенного действия на плод, чем 10 мг преднизолона per os.
Использование БДП в дозе 2000 мкг/сутки, учитывая биодоступность 20%, будет всего в 25 раз безопасней приема 10 мг преднизолона.
Учитывая все вышесказанное для эффективного и безопасного применения в достижении контроля над астмой рекомендовано флютиказона пропионат. И только в редких случаях целесообразно использование будесонида и БДП у беременных.
Для купирования приступов Б А применение препаратов из группы бета 2-агонистов короткого действия, таких как фенотерола гидробромид и сальбутамол относительно безопасно . Эти препараты относятся к категории В по степени тератогенности. Гинекологи применяют токолитическое средство для сохранения беременности под названием «Партусистен», содержащее фенотерола гидробромид. Этот химический элемент является полным агонистом бета2 адренорецепторов и выпускается в ингаляторах , содержащих фенотерола гидробромид. Лучшим для купирования приступов БА является сальбутамол т.к. он обладает самой высокой селективностью к бета2-рецепторам среди всех короткодействующих бета2-адреномиметиков.
Таблица 2. Сравнение активности различных агонистов бета2-адренорецепторов в отношении адренорецепторов
| Агонист бета2-адрено-рецепторов | Относительная активность рецепторов
| Селективность
| | | b2 | b1 | b2/b1 | | Фенотерол | 0,6 | 0,005 | 120 | | Сальбутамол | 0,55 | 0,0004 | 1375 | | Сальметерол | 8,5 | 0,0001 | 85000 | | Формотерол | 20 | 0,05 | 400 |
Другие статьи раздела
30 января 2008 14:33
24 июля 2007 10:46
9 июля 2007 13:28
18 апреля 2007 17:10
22 марта 2007 17:07
|
На главную
Ведение врачом общей практики беременных, страдающих бронхиальной астмой
