|
Антибактериальная терапия при беременности и лактации
«Провизор», 2004, № 1, с. 16-18.
«Primum non nocere!»
(«Прежде всего не вредить!», лат.)
Беременность и лактация – временные периоды, отмечающиеся в жизни практически каждой женщины. Вполне естественно, что возникающие в эти периоды различные заболевания, как специфически характерные, так и экстрагенитальные, требуют медикаментозного лечения. В немалом числе случаев показана антибактериальная терапия. Необходимость её применения во время беременности возникает, например, при лечении урогенитальных заболеваний и TORCH-инфекций, гестационного пиелонефрита, осложнениях послеродового периода и т. д., а также при немалом числе экстрагенитальных инфекционно-воспалительных заболеваний (бронхиты, пневмонии, ангины, отиты, циститы, кишечные инфекции и др.) как во время беременности, так и после родов.
К сожалению, многие врачи общей практики и узких специальностей совершенно не осведомлены о потенциальной опасности применения тех или иных препаратов для беременной женщины, плода и ребёнка, находящегося на грудном вскармливании, а специалисты аптек при продаже медикаментов часто не учитывают вышеизложенное. Последствия таких действий могут быть весьма негативными.
Непреложным правилом для врачей любой специальности и провизоров (фармацевтов) перед назначением (отпуском) любого лекарства для женщины репродуктивного возраста является обязательное уточнение наличия или отсутствия беременности или лактации (Майоров М. В., 2001).
Учитывая общеизвестный факт, что беременность – специфическое состояние женщины, требующее повышенной осторожности при назначении лекарственных препаратов, основной проблемой фармакотерапии в этом случае является чёткое определение соотношения степени риска с потенциальной пользой.
По мнению Карпова О. И. и Зайцева А. А. (1998), лекарственные вещества, применяемые во время беременности, могут быть разделены на три группы:
1. не проникающие через плаценту и поэтому не причиняющие непосредственного вреда плоду;
2. проникающие через плаценту, но не оказывающие вредного влияния на плод;
3. проникающие через плаценту и накапливающиеся в тканях плода, в связи с чем существует опасность повреждения последнего.
Широкое применение находит классификация, согласно рекомендациям FDA (Американская Федеральная Комиссия по пищевым продуктам и лекарственным препаратам):
- Категория А – препараты совершенно безвредны для плода, отсутствуют какие-либо доказательства их влияния на частоту развития врождённых аномалий или повреждающего влияния на плод;
- Категория В – опыты на животных не выявили вредного влияния, но нет контрольных исследований на беременных;
- Категория С – исследования на животных показали тератогенное или эмбриотоксическое лекарственных средств на плод, но контролируемые исследования на людях не проводились;
- Категория D – лекарства, вызывающие или подозреваемые в том, что они могут вызывать врождённые аномалии или необратимые повреждения плода;
- Категория Х – исследования на животных и людях выявили очевидную опасность для плода, связанную с высоким риском развития врождённых аномалий или стойких повреждений плода.
Применение лекарственных препаратов во время лактации также не лишено определённых проблем. Так, например, период новорождённости характеризуется функциональной и морфологической незрелостью, ребёнок грудного возраста отличается быстрым нарастанием массы и длины тела, повышенным содержанием воды в организме, преходящим синдромом недостаточности антител и усиленным обменом веществ и т. д. Поэтому назначение лекарств кормящим женщинам непременно должно предусматривать возможно более полную безопасность для ребёнка, находящегося на грудном вскармливании.
Указанные особенности фармакотерапии при беременности и лактации в полной мере относятся к применению антибактериальных средств. Общие принципы те же, что и при отсутствии описываемых, вполне физиологических женских состояний: назначение необходимого препарата в необходимой дозе, использование оптимального пути введения, рациональный выбор продолжительности лечения.
Однако, назначение антибиотиков, особенно профилактическое, следует ограничивать исключительно случаями наличия чётких показаний к этому на основе потенциально возможного серьёзного исхода инфекции («Prius quam incipias, consulto opus est» – «Прежде, чем начать, обдумай», лат.). При этом следует исходить из того, что основополагающим принципом выбора антимикробного средства должна быть его принадлежность к определённой категории риска (см. определение категорий A-X по рекомендациям FDA), т. к. «Graviora quadem sunt remedia periculis» – «Некоторые лекарства хуже болезни», лат.).
Безопасность антимикробных препаратов для плода во многом зависит от степени проницаемости его через плаценту, ограничивающую прямой повреждающий эффект препарата на ткани и органы плода, а также других особенностей его влияния. Так, например, тетрациклины нарушают формирование костной ткани у плодов и обладают гепатотоксическими свойствами, хлорамфеникол (левомицетин) опасен из-за риска угнетения функции костного мозга и развития «серого синдрома» у новорожденных, фторхинолоны оказывают повреждающее действие на межсуставные хрящи в период роста плода и новорожденного, котримоксазол (бисептол и его аналоги) в связи с содержанием мощного антиметаболита фолиевой кислоты триметоприма значительно повышает риск врождённых аномалий.
В табл. 1 представлены обобщённые сведения о возможности («ДА»), противопоказаниях к применению («НЕТ») либо возможности применения по жизненным показаниям («С ОСТОРОЖНОСТЬЮ») антибактериальных препаратов различных фармакологических групп.
Табл. 1
Возможность применения антибактериальных препаратов во время беременности и лактации
(указаны официальные данные фирм-производителей, могущие иногда не совпадать с другими источниками)
| Фармакологическая группа, активное вещество и / или название препарата, синонимы и аналоги | Беременность
| Лактация
| | Антибиотики | | | | Азлоциллин | С осторожностью | С осторожностью | | Амоксициллин(оспамокс, флемоксин, хиконцил, В-мокс) | С осторожностью | С осторожностью | | Амоксициллин+клавулановая кислота (амоксиклав, аугментин) | С осторожностью | С осторожностью | | Бакампициллин (пенглоб) | Да | Да | | Ампициллин сульбактам (уназин) | Да | Да
| | Ампициллин (пентрексил, росциллин) | Да | Да | | Бензипенициллин, бициллин, ретарпен, экстенциллин) | Да | Да
| | Карбенициллин | Да | Да | | Клоксациллин | Да | Да | | Вампилокс (амоксициллин+оксациллин+эубиотики) | Да | Да | | Оксациллин (простафлин) | Да | Да | | Пиперациллин | Да | Да | | Тикарциллин | С осторожностью | С осторожностью | | Цефадроксил (дурацеф, цедрокс) | Да | Да
| | Цефазолин (кефзол, рефлин, цефамезин) | Да | Да | | Цефалексин (орацеф, цефаклен, споридекс) | Да | Да | | Цефалотин (кефлин) | Да | Да | | Цефапирин (цефатрексил) | Да | Да | | Цефрадин (сефрил) | Да | Да | | Цефаклор (верцеф) | Да | Да | | Цефамандол (мандол) | Да | Да | | Цефокситин (мефоксин) | Да | Да | | Цефотеан | Да | Да | | Цефуроксим (зинацеф, зиннат, кетоцеф, кефурокс) | Да | Да
| | Моксалактам (латамоксеф) | Да | Да | | Цефиксим (цефспан) | Да | Да | | Цефодизим (модивид) | Да | Да | | Цефоперазон (цефобид, медоцеф, сульперазон) | Да | Да | | Цефотаксим (клафоран, цефотам) | Да | Да | | Цефподоксим (орелокс) | Да | Да | | Цефпирамид (тамицин) | Да | Да | | Цефтазидим (фортум) | Да | Да | | Цефтриаксон (лендацин, лонгацеф, роцефин, тороцеф) | Да | Да | | Цефтибутен (цедекс) | Да | Да | | Цефепим (максипим) | Да | Да | | Цефпирон (кейтен) | Нет | Нет
| | Имипинем (тиенам) | Да | Да
| | Меропенем (меронем) | С осторожностью | Нет | | Азтреонам (азактам) | С осторожностью | С осторожностью
| | Амикацин (амицин, селемицин) | Нет | Да | | Гентамицин (гарамицин) | Нет | С осторожностью | | Канамицин | С осторожностью | С осторожностью
| | Неомицин | С осторожностью | Да | Нетимицин (нетромицин)
| С осторожностью | С осторожностью
| | Стрептомицин | С осторожностью | С осторожностью | | Тобрамицин (бруламицин) | С осторожностью | С осторожностью | | Доксициклин (вибрамицин, юнидокс, доксибене, медомицин) | Нет | С осторожностью | | Метациклин (рондомицин) | Нет | С осторожностью | | Тетрациклин | Нет | С осторожностью | | Азитромицин (сумамед, азином) | С осторожностью | С осторожностью | | Диритромицин (динабак) | С осторожностью | С осторожностью | Джозамицин (вильпрафен)
| С осторожностью | С осторожностью | | Кларитромицин (клацид, зосин) | С осторожностью | С осторожностью | | Мидекамицин (макропен) | Да | Нет | | Олеандомицин | С осторожностью | Нет | | Рокситромицин (рулид, реницин) | Нет | Нет
| | Спирамицин (ровамицин) | Да | Нет | | Эритромицин+цинка ацетат (зинерит) - местно | Да | Да
| | Эритромицин (эрацин) | С осторожностью | С осторожностью
| | Рифамицин (рифогал) | Нет | Нет
| | Рифампицин (бенемицин, рифадин, римактан, рифамор, тубоцин) | Нет | Нет | | Клиндамицин (далацин, климицин) | Нет | Нет | | Линкомицин (линкоцин, медоглицин, нелорен) | Нет | Нет | | Хлорамфеникол (левомицетин) | Нет | Нет | | Капреомицин (капастат) | С осторожностью | С осторожностью
| | Ванкомицин (ванкоцин, эдицин) | С осторожностью | Нет | | Спектиномицин (тробицин, кирин) | Нет | Нет
| | Фосфомицин (фосфоцин, монурал) | С осторожностью | С осторожностью
| | Мупироцин (бактробан) - местно | Нет | Да | | Фузафунгин (биопарокс) - местно | Да | Да
| Сульфаниламиды
| | | | Монокомпонентные препараты (сульгин,сульфадиметоксин, сульфапиридазин, сульфадимезин, этазол и др.) | С осторожностью | Да | | Ко-тримоксазол (триметоприм+сульфаниламид), бактрим, берлоцид, бисептол, гросептол, ориприм, суметролим) | Нет | Нет
| Фторхинолоны
(ломефлоксацин, максавин,норфлоксацин, нолицин, норбактин,норилет,
офлоксацин, заноцин, таривид, джеофлокс, пефлоксацин, абактал,
пефлацин, ципрофлоксацин, ципринол, ципробай, ципробид, ципролет,
ципросан, цифран, эноксацин, эноксор и др.) | Нет | Нет | | Хинолины | | | | Оксолиновая кислота (грамурин) | Нет | Нет | | Нитроксолин (5-НОК) | Нет - в 3 –м триместре | Да | | Циноксацин (цинобак) | С осторожностью | С осторожностью
| | Производные нафтиридина | | | | Налидиксовая кислота (невиграмон, неграм) | Нет – в 1-м триместре | Да | | Пипемидиновая кислота (палин, пимидель, уротрактин) | Нет – в 1-м и 3-м триместре | Да | | Нитрофураны | | | | Нитрофурал (фурацилин) – местно | Да | Да
| | Нитрофурантоин (фурадонин) | Да | Да | | Нифурател (макмирор) | Нет | Нет | | Фуразидин (фурагин) | Да | Да
| | Фуразолидон | Да | Да | Противотуберкулёзные средства
| | | | Изониазид | Да | Да
| | Метазид | Да | Да | | Пиразинамид (тизамид) | Да | Да | | Протионамид (проницид) | Да | Да | | Опиниазид (салюзид) | Да | Да | | Фтивазид | С осторожностью | С осторожностью
| | Этамбутол | С осторожностью | С осторожностью | | Этионамид | Нет | Да | | Антипротозойные средства | | | | Гидроксихлорин (плаквенил) | Нет – в 3-м триместре | С осторожностью | | Метронидазол (метрогил, нидазол, орвагил, трихопол, флагил, клион, хеликоцин, трикасайд) | Нет – в 1-м триместре | Да | | Орнидазол (тиберал) | С осторожностью | Нет | | Тенонитразол (атрикан) | Да | Да | | Тинидазол (тиниба, тинисан, фазижин) | Нет – в 1-м триместре | Да | | Хлорохин (делагил) | Нт | Да | Противогрибковые средства
| | | | Амфотерицин В (фунгизон) | Да | Да | | Гризеофульвин (фульцин) | Нет | Нет | | Итраконазол (изол, орунгал) | С осторожностью | С осторожностью | Кетоконазол (низорал, ороназол)
| Нет | Нет | | Клотримазол (кандибене, канестен) – местно | Нет – в 1-м триместре | Да | | Миконазол (дактарин, гино-дактарин) - местно | С осторожностью | С осторожностью | | Натамицин (пимафуцин) | Да | Да
| | Нафтифин (экзодерил) – местно | Да | Да | | Нистатин | Да | Да | | Леворин | Нет | Нет | | Тербинафин (ламизил) | С осторожностью
| Нет | | Флуконазол (дифлюкан, дифлазон,медофлюкан, микосист, флюзак, дифлюзол, микомакс, фунголон, тиерлит и др.) | Нет
| Нет | | Флуцитозин (анкотил) | Нет | Нет | Антивирусные средства
| |
| | Ацикловир (герпевир, герпекс,виролекс, зовиракс, вальтрекс) | С осторожностью | С осторожностью | | Ремантадин | С осторожностью | Да
| | Рибавирин (виразол) | Нет | Нет
| | Цидовудин (зидовудин, ретровир, индинавир) | Да | Нет |
На наш взгляд, следует использовать лекарственные средства только с надёжно установленной безопасностью применения во время беременности и лактации, с известными путями метаболизма дабы предусмотреть и, по возможности, корригировать и нивелировать побочные эффекты. В процессе лечения необходим тщательный контроль за состоянием матери и плода (грудного ребёнка).
ЛИТЕРАТУРА
1. Акушерство и гинекология (под ред. Бек В.), 3 изд., пер с англ. – М., 1997.
2. Бобев Д., Иванова И. Болезни новорожденного, 3 изд., пер. с болг. – София, 1982.
3. Деримедведь Л. В., Перцев И. М., Шуванова Е. В., Зупанец И. А., Хоменко В. Н. Взаимодействие лекарств и эффективность фармакотерапии, Мегаполис, Харьков, 2002.
4. Джевесон П. Дж., Чау А. В. Фармакокинетика антимикробных препаратов во время беременности // в кн. Репродуктивное здоровье, пер. с англ., том 2 – М., 1988, с. 232- 254.
5. Карпов О. И., Зайцев А. А. Риск применения лекарств при беременности и лактации. – С. Петербург, 1998.
6. Кьюмерле Х. П. Клиническая фармакология при беременности - в 2-х томах, - М., 1987.
7. Майоров М. В. Беременность и лактация – проблемы и особенности фармакотерапии // Провизор, 2001, июнь, № 11, с. 19-22.
8. Машковский М. Д. Лекарственные средства - в 2-х томах, изд. 13, Харьков, 1997.
9. Серов В.Н.. Стрижаков А. Н., Маркин С. А. Практическое акушерство, М.,1989.
10. Тараховский М. Л., Михайленко Е. Т. Фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. – Киев, 1985.
11. Catalog of Teratigenic Agents (6-th edition). – Baltimore: John Hopkins Univers. Press. – 1989.
12. Drugs in Pregnancy and Lactation (4-th edition). Ed.; Gerald G. Briggs, Roger K. Freeman, Summer J. Yaffe. – Williams & Wilkins. – 1994.
Другие статьи раздела
30 января 2008 14:33
9 июля 2007 13:28
7 мая 2007 14:31
18 апреля 2007 17:10
22 марта 2007 17:07
|
На главную
Антибактериальная терапия при беременности и лактации
