Алгоритм по ведению больных с ишемической болезнью сердца
Рекомендации ACC/AAH/ESC/МОЗ Украини Долженко М.Н. (профессор кафедры кардиологии и функциональной диагностики НМАПО им. П.Л.Шупика)
В основу алгоритма по ведению больных с ИБС легли созданные и обновленные в 2006 рекомендации Американской Коллегии Кардиологов (АСС) и Американской Ассоциации Сердца (АAH) по вторичной профилактике, рекомендации Европейского общества кардиологов (ЕSC) по ведению стенокардии (2006), протоколы предоставления медицинской помощи больным с ИБС: стабильной стенокардией напряжения І-ІІ Ф.К. и ІІІ-ІV ФК (Наказ МОЗ України від 03.07.2006 № 436)
ПРОГРАММА ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ СТЕНОКАРДИИ В УКРАИНЕ
Обязательные исследования - Жалобы, анамнез, клинический осмотр - Измерение АД - Лабораторные исследования: общий анализ крови и крови, определение уровня глюкозы крови, ОХС, триглицеридов, калия, натрия, креатинина, АЛТ, АСТ, билирубина. - ЭКГ 12 отведений - ЭхоКГ - Рентген ОГК - Тест с дозированной физической нагрузкой (ВЭМ или тредмил)
Дополнительные исследования 1. коагулограмма 2. суточное мониторирование ЭКГ 3. ЛПНП, ЛПВП 4. коронарография в группе высокого риска 5. провоцирующиая коронарный вазоспазм - проба с эргометрином, другие фармакологические пробы 6. стресс -ЭхоКГ с добутамином или дипиридамолом
Вторичная профилактика и лечение больных с ИБС
КУРЕНИЕ
Полное прекращение. Избегать «пассивного» курения.
Опрос о курении на каждом визите к врачу. I (B)
- Рекомендовать отказаться от курения всем курящим. I (B)
- Оценить мотивацию пациента бросить курить. I (B)
- Помочь пациенту в разработке плана по отказу от курения. I (B)
- Организовать регулярное наблюдение, направить для участия в
соответствующих программах или назначить фармакотерапию (включая
заместительную терапию и бупропион ). I (B)
- Рекомендовать воздерживаться от «пассивного курения» на работе и дома. I (B)
АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ (АД)
Целевой уровень <140/90 мм рт.ст. или <130/80 мм рт ст при
сахарном диабете и хроническом заболевании почек или 120/75 при
протеинурии
Для всех пациентов:
- Начать /продолжить меры по изменению образа жизни: контроль за массой тела, увеличение физической активности, контроль за употреблением алкоголя, ограничение потребления натрия. Увеличить употребление свежих фруктов, овощей, молочных продуктов с низким содержанием жира. I (B)
Для пациентов с АД выше целевого:
Добавить по переносимости антигипертензивные средства І ряда (β-адреноблокаторы, тиазидовые або тиазидоподобные диуретики, ингибитори АПФ, антагонисти кальция прологированного действия, антагонисты рецепторов к ангиотензину ІІ) для достижения целевых уровней АД. I (A)
УРОВЕНЬ ЛИПИДОВ Гиполипидемическая терапия назначается для достижения целевого уровеня ОХС < 4,5 ммоль/л, а ЛПНП < 2.5 ммоль/л.
- Назначить диетотерапию. Снизить потребление насыщенных жиров (<7% от общей калорийности пищи), трансжирных кислот и холестерина (< 200 мг/д). I (B) - Добавление растительных станолов/стеролов (2г в день), клетчатки (>10 г/день) дополнительно снижает уровень ЛПНП. - Обеспечить ежедневную физическую активность 30 мин и контроль за массой тела. I (B) - Прием омега-3 жирных кислот в виде препарата Омакор (1 г/день) с целью снижения риска. При лечении гипертриглицеридемии требуются более высокие дозы. IIa (B) - Статины для всех пациентов с кардиоваскулярной патологией I (A) - Высокие дозы статинов у пациентов с высоким риском (>2% ежегодной кардиоваскулярной смертности) с доказанной ИБС IIа (В) - Рекомендованные дозы для симвастатина -40мг, для правастатина -40 мг, аторвастатина -10мг. Большие дозы аторвастатина рекомендуются для пациентов с высоким кардиоваскулярным риском. - Фибраты у пациентов с низким уровнем ЛПВП и высоким уровнем триглицеридов, которые имеют сахарный диабет или метаболическийсиндром IIb (B) - Фибраты или никотиновая кислота как дополнительная терапия статинам у пациентов с высоким риском (>2% ежегодной кардиоваскулярной смертности), с низким уровнем ЛПВП и высоким уровнем триглицеридов IIb (C)
ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ
Целевой уровень: 30 мин в день, 7 дней в неделю (минимум 5 дней в неделю)
Для всех пациентов – оценить переносимость физических нагрузок по анамнезу и/или по результатам пробы с физической нагрузкой для выработки приемлемых рекомендаций. I (B) - Всем пациентам рекомендовать умеренные аэробные физические нагрузки, например быструю ходьбу по 30-60 мин в день, желательно ежедневно. Советовать увеличить физическую активность в повседневной жизни (например – ходьба во время перерыва на работе, работа в саду, домашние дела). I (B) - Рекомендовать физические упражнения с утяжелением 2 раза в неделю. IIb (C) - Для пациентов с высоким уровнем риска – после ОКС, реваскуляризации, при сердечной недостаточности – советовать проведение тренировок по программе под контролем врача. I (B)
МАССА ТЕЛА
Целевой уровень: Индекс массы тела в пределах 18.5 – 2.9 кг/м2 . Окружность талии: для женщин - < 89 см , для мужчин -102см
Оценить индекс массы тела и/или окружность талии на каждом визите к врачу. Регулярно напоминать пациенту о необходимости поддержания массы тела на должном уровне путем комплекса мер - физической активности, ограничения калорийности пищи. I (B) - Если окружность талии, измеренная на уровне гребней подвздошных костей > 89 см у женщин и 102см у мужчин, необходимо инициировать терапевтические изменения образа жизни по поводу метаболического синдрома. При наличии показаний – начать терапевтические вмешательства. I (B)
На главную
Алгоритм по ведению больных с ишемической болезнью сердца
