|
Липидный дистресс-синдром или все новое – это хорошо забытое старое?
Кафедра кардиологии и функциональной диагностики НМАПО им.П.Л.Шупика
Все чаще в в российских журналах можно встретить выражение – липидный дистресс-синдром Савельева. Авторы призывают к объединению врачей разных специальностей: хирургов, терапевтов, кардиологов, нефрологов, ангиологов, гастроэнтерологов и т.д. [5]. Причем основой данного синдрома считают изменения природного механизма холестеринового гомеостаза [5 ].
Так что же такое липидный дистресс-синдром? Это вновь выявленное заболевание или новое название хорошо уже известной нозологии?
Следует отметить, что на протяжении XX столетия за изучение гомеостаза холестерина и связанных с этим проблемам были присуждены 13 Нобелевских премий. Заслуга открытия холестерина всецело принадлежит французским химикам. В 1769 году Пулетье де ла Саль получил из желчных камней плотное белое вещество («жировоск»), обладавшее свойствами жиров. В чистом виде холестерин был выделен химиком, членом национального Конвента и министром просвещения А.Фуркруа в 1789 году. И лишь в 1815 году Мишель Шеврель, также выделивший это соединение, неудачно окрестил его холестерином («холе» — желчь, «стерол» — жирный). В 1859 году Пьер Бертло доказал, что холестерин принадлежит к классу спиртов. Это обязывало иметь в химическом названии вещества суффикс «-ол», поэтому в 1900 году холестерин был переименован в холестерол.
В 1915 году группа русских ученых во главе с Н. Н. Аничковым расценили отложения на стенках коронарных артерий, которые содержали сгустки жира, холестерина и солей кальция как атероматозные бляшки. Была создана инфильтрационная теория патогенеза атеросклероза (инфильтрация интимы холестерином) и провозглашен лозунг:«Без холестерина не может быть атеросклероза».
Итак, на сегодняшний день всем известно, что атеросклероз — заболевание сосудов, которое сопровождается их уплотнением и стенозированием просвета. Развитие атеросклероза ведет к образованию в интиме сосуда липидно-фиброзных бляшек, которые уменьшают просвет и ограничивают кровоток к сердцу, головному мозгу, почкам, нижним конечностям. При разрыве покрышки атеросклеротической бляшки в просвете сосуда образуется тромб, что ведет к внезапному прекращению кровотока в жизненно важных органах и сопровождается развитием либо инфарктом миокарда, либо инсультом, либо острой ишемии нижних конечностей [1].
В наиболее крупных эпидемиологических исследованиях: Фремингемское, MRFIT, 7 стран была обнаружена отчетливая корреляция между концентрацией холестерина в крови и уровнем смертности от ИБС. Дальнейшие исследования показали, что не только гиперхолестеринемия, но и другие нарушения липидного обмена играют важную роль в развитии атеросклероза.
Но понятие липидный дистресс-синдром включает в себя не только проблемы атеросклероза и его последствий (ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, тромбоз, инсульт, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, абдоминальный ишемический синдром и др.). Данный синдром – это совокупное понятие, при котором заболевания, связанные с нарушением липидного обмена: атеросклероз, желчнокаменная болезнь, холестероз желчного пузыря, жировой гепатоз, липогенный панкреатит, эректильная дисфункция и т.д рассматриваются с единой точки зрения для создания наиболее благоприятных условий для оказания своевременной медицинской помощи.
Нарушения липидного метаболизма и связанные с ними заболевания на протяжении последних 50 лет стали объектом пристального внимания врачей различных специальностей, главным образом терапевтов и кардиологов. Вследствие продолжающегося процесса разделения в медицине по отдельным специальностям, что несомненно имеет свои преимущества в оказании высококвалифицированной помощи, мы теряем пациента как единый организм, который требует многофакторного подхода. Возможно, что даже диагноз 60-х годов, который ставил П. Е. Лукомский - атеросклероз, и только затем следовало уточнение локализации пораженного органа или системы, не решало вопроса подхода к проблеме нарушениий в липидном обмене всего организма.
Хирурги решили внести свой вклад в разработку этой проблемы т.к. на практике повсеместно сталкиваются с различными проявлениями дислипопротеидемий, которые считают вполне самостоятельными нозологическими формами [5]. Парадокс состоит в том, что, воздействуя на пораженный орган (операция), как принято в хирургии, упускается из виду первопричина патологического процесса. Оставаясь неустраненной, она приводит к рецидиву заболевания (рестенозы и реокклюзии после вмешательств на артериях, синдром нарушенного пищеварения после холецистэктомии либо экстракорпоральной литотрипсии при желчнокаменной болезни и т.д.).
Заболевания, требующие хирургического наблюдения и лечения (облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей и органов брюшной полости, липогенный панкреатит, холестероз желчного пузыря, жировой гепатоз) в настоящее время рассматриваются с позиции липидного дистресс-синдрома Савельева.
Термин «липидный дистресс-синдром» был предложен в результате многолетнего изучения нарушений липидного метаболизма в хирургии. Установленные закономерности не зависели от нозологии и касались общих для этих заболеваний патологических процессов, основу которых составляла дислипопротеидемия. При липидном дистресс-синдроме Савельева патологический процесс не ограничивается органом-мишенью [5 ].
Понятие «стресс» определил канадский физиолог Ганс Селье (1936). Понятие «дистресс» отражает системную реакцию в виде патологических процессов, выходящих за рамки одного органа и вовлекающих весь организм. Тяжесть состояния пациента обусловливается общими дисметаболическими процессами и нарушениями функций конкретного органа-мишени [5].
Независимо от органа-мишени изменения метаболизма при липидном дистресс-синдроме носят системный характер и главным органом-мишенью становится печень. Основную роль в развитии морфофункциональных изменений печени играет ее ретикулоэндотелиальная система, действующая в тесной кооперации с гепатоцитами и микрофлорой желудочно-кишечного тракта.
Патогенез липидного дистресс-синдрома
Известно, что основой холестеринового гомеостаза является энтерогепатическая циркуляция холестерина. Холестерин, синтезируемый гепатоцитами, в составе желчных кислот поступает в кишечник, где вместе с холестерином пищи подвергается обработке ферментами поджелудочной железы. В дистальной части подвздошной кишки холестерин ресинтезируется и всасывается как в свободном виде, так и в составе хиломикронов. В кровоток поступают также триглицериды, образовавшиеся в результате расщепления пищевых жиров. Холестерин и триглицериды в кровотоке находятся в составе липопротеидов, выполняющих транспортную функцию. Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) осуществляют транспорт холестерина и триглицеридов в периферическую клетку, липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) переносят холестерин из клетки в печень для катаболизма [ 5 ].
Липидный состав крови всегда изменен на фоне глубоких микроэкологических нарушений в кишечнике. Эти нарушения проявляются в виде повышенного количества анаэробов, гемолитических кишечных палочек, стафилококков, грибов с одновременным снижением числа лактобацилл и бифидобацилл в фекалиях.
Микроорганизмы желудочно-кишечного тракта вмешиваются в холестериновый метаболизм, воздействуя непосредственно на ферментные системы клеток пациента, синтезирующие эндогенный холестерин. Так, бифидобактерии, ингибируя активность ГМГ–КоА-редуктазы, уменьшают выход холестерина из гепатоцитов. Некоторые штаммы кишечных стрептококков усиливают катаболизм холестерина в желчные кислоты. Различные компоненты микробной клетки (эндотоксин, мурамилдипептиды, зимозан), альфа-интерферон и другие соединения микробного происхождения, синтез которых связан с микроорганизмами, способны индуцировать повышенный синтез холестерина в различных клетках организма человека, особенно у лиц, склонных к гиперхолестеринемии [5 ].
Усиленное размножение бактерий в тощей кишке (особенно анаэробов с их повышенной способностью деконъюгировать связанные желчные кислоты и формировать токсичные эндогенные соли желчных кислот, нарушая природный механизм холестеринового гомеостаза — энтерогепатическую циркуляцию желчных кислот) способствует развитию в последующем большинства патологических изменений в печени. При микробном обсеменении тонкой кишки происходит ее повреждение, повышаются концентрации холестерина, триглицеридов и других жиров. Развивается стеатоз печени.
Помимо патогенного влияния самой микрофлоры, к настоящему времени достаточно хорошо изучена роль микробных эндотоксинов в патогенезе повреждений печени и дислипопротеидемии.
Клетки кишечника не только синтезируют холестерин, но и продуцируют соединения, регулирующие его синтез в печени. Эти соединения (преимущественно белковой природы) могут воздействовать на клеточный синтез холестерина как прямо, так и опосредованно, влияя на образование в печени желчных кислот. Вследствие этого снижение в просвете кишечника холестерина и желчных кислот индуцирует образование различных гормонов, которые через энтерогепатическую циркуляцию стимулируют печеночный холестериногенез или превращение холестерина в другие биологически активные стерины, прежде всего в желчные кислоты.
Кишечные микроорганизмы, проявляя протеинолитическую, гидролитическую или иную биохимическую активность, способны либо модифицировать синтез регуляторных соединений, либо деградировать их, косвенно изменяя образование в печени холестерина и желчных кислот.
Таким образом, накоплено много доказательств того, что резидентная и транзиторная микрофлора пациента, синтезируя, трансформируя или разрушая экзогенные и эндогенные стерины, активно участвует в холестериновом метаболизме и является важнейшей метаболической и регуляторной системой, кооперирующей органы и клетки хозяина в поддержании гомеостаза холестерина. При нарушении этих процессов микробиота способствует развитию гиперхолестеринемии [5 ].
Диагностика липидного дистресс-синдрома
Диагностика липидного дистресс-синдрома включает в себя определение каскада нарушений липидного гомеостаза и патологии в органе-мишени.
Диагностика нарушений липидного гомеостаза включает:
- биохимические исследования: липидограмму, перекисное окисление липидов (ПОЛ) и антиоксидантную активность крови;
- исследование ретикулоэндотелиальной системы печени;
- исследование микробиосферы желудочно-кишечного тракта: копрограмму, бактериологический и биохимический анализы.
Диагностика патологии в органе-мишени основана на:
- ультразвуковом исследовании (УЗИ) артерий: гистограмме, эластичности, УЗИ печени и желчного пузыря;
- радионуклидных исследованиях печени: сцинтиграфии, гепатобилисцинтиграфии;
- радионуклидных исследованиях внепеченочных желчных путей: гепатобилисцинтиграфии с холекинетическим тестом, рентгеноконтрастной артериографии.
Биохимическая диагностика
Диагностика липидного дистресс-синдрома складывается из определения морфологических и функциональных нарушений органа-мишени и оценки основных звеньев гомеостаза, в большей или меньшей степени вовлеченных в патогенез липидного дистресс-синдрома. Биохимические методы исследования собственно и позволяют оценить вторую составляющую, в которой наиболее важными считаются метаболизм липидов и система ПОЛ.
Диагностика дисбиоза толстой кишки
Диагностика дисбиоза толстой кишки при липидном дистресс-синдроме предусматривает микробиологическое определение состава микроорганизмов в содержимом толстой кишки, микробных метаболитов в нем и копрологическое исследование, позволяющее оценить функционирование многочисленных ферментных систем пищеварительной системы в процессе «микробного пищеварения» [6,7].
Ультразвуковые методы диагностики липидного дистресс-синдрома
К главным задачам, стоящим перед УЗИ при липидном дистресс-синдроме, следует отнести установление типичных для липидного дистресс-синдрома поражений органов-мишеней: артерий, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и т.д., а также регистрацию структурных и функциональных изменений в процессе липидокорригирующей терапии. Первое контрольное исследование необходимо проводить не ранее чем через 2 мес непрерывного лечения, поскольку в более ранние сроки оценить результат лечения даже при нормализации липидограммы не удается
Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения
Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения возникает при нарушении кровообращения по непарным висцеральным ветвям брюшной аорты — чревному стволу, верхней и нижней брыжеечным артериям и встречается почти у 73,5% больных (Покровский А.В., 1982). Подобные нарушения обнаруживаются у 30% пациентов с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца (Valentine R.J., 1991). Наиболее частой причиной хронической ишемической болезни органов пищеварения является атеросклероз на фоне нарушений липидного обмена, в связи с этим она включена в липидный дистресс-синдром. Органом-мишенью при этом заболевании являются непарные висцеральные артерии.
Клинические симптомы хронической ишемической болезни органов пищеварения неспецифичны, в связи с чем основную роль в верификации диагноза играют методы, непосредственно выявляющие окклюзионно-стенотические изменения в артериях — рентгеноконтрастная аортоартериография.
В последнее время широко используют неинвазивный метод исследования кровотока — ультразвуковую допплерографию (УЗДГ). УЗДГ позволяет определить локализацию и степень атеросклеротического поражения артерий при липидном дистресс-синдроме (стеноз или окклюзия). Для получения достоверных результатов важно соблюдение четких правил, в основе которых лежит хорошая визуализация исследуемого сосуда. Установлены большие возможности УЗДГ в диагностике хронической ишемической болезни органов пищеварения, а также высокая корреляция получаемых результатов с данными ангиографии.
При УЗДГ непарные висцеральные ветви брюшной аорты даже у здоровых людей выявляются всего в 60% случаев. У больных с хронической ишемической болезнью органов пищеварения на фоне значительной пневматизации кишечника локация артерий брюшной полости, а тем более снятие с них допплерограмм, представляются достаточно сложными задачами [7].
Поражения артерий нижних конечностей
Известно, что регресс атеросклеротических изменений в артериях зависит от тяжести атеросклероза. При легком атеросклерозе выявляется жировая полоска на интиме артерий; при среднетяжелом образуются жировые капли на мембранах эндотелиоцитов и при тяжелом атеросклерозе диагностируют кристаллизацию холестерина и образование атеросклеротической бляшки [14].
Патоморфологические критерии регресса атеросклероза:
- сморщивание бляшки в результате рассасывания липидов и слущивания клеток;
- лизис и ретракция тромбов;
- инкорпорация тромбов в артериальную стенку;
- разрешение (уменьшение) спазма артерии и ее дилатация;
- уменьшение атеросклеротической бляшки и повышение ее плотности из-за увеличения содержания коллагена в ее фиброзной капсуле.
УЗИ артерий нижних конечностей при липидном дистресс-синдроме выполняют для объективной оценки атеросклеротических изменений артериальной стенки, определения стабилизации или регресса атеросклеротического процесса.
Кроме того, для диагностирования поражения артерий нижних конечностей целесообразно:
- определение упругоэластических свойств артериальной стенки. Изменения упругоэластических свойств артериальной стенки являются количественным и качественным отражением процессов, происходящих в артериях при атеросклерозе.
- проведение ультразвуковой денситометрии артериальной стенки.
Холестероз желчного пузыря
Выявление холестероза желчного пузыря - «предстадии» желчекаменной болезни с одной стороны является диагностически довольно сложным, но с другой стороны необходимым для проведения профилактических мероприятий по предотвращению камнеобразования [8]. С внедрением в клиническую практику ультрасонографии как основного метода диагностики заболеваний печени и желчных путей открылись дополнительные возможности в распознавании холестероза желчного пузыря. Этот метод прост, безвреден, высокоинформативен, не требует специальной подготовки больного, его можно многократно применять у одного и того же пациента, хотя выявление признаков липидной инфильтрации стенки желчного пузыря остается достаточно трудной задачей. Например, если диффузную форму холестероза желчного пузыря характеризуют утолщение и неровность его стенки с пристеночными фиксированными включениями, то при очаговых формах также могут выявляться участки эхопозитивных включений, локально увеличивающих толщину стенки [10].
Хронический стеатогепатоз
Стеатогепатоз считается полиэтиологическим заболеванием, основу патогенеза которого составляют разнообразные первичные или вторичные нарушения липидного метаболизма. Основные морфологические перестройки, возникающие в печени при липидном дистресс-синдроме, соответствуют жировому гепатозу, а изменения печени теоретически могут быть состоянием, не приводящим к каким-либо нарушениям в деятельности гепатоцитов и самостоятельно исчезающим после устранения этиологического фактора, т.е. при нормализации липидного обмена.
Частота жирового гепатоза достаточно велика и достигает, по некоторым данным, 30%, а у тучных людей — 50%. Важно отметить, что при липидном дистресс-синдроме развитие жирового гепатоза происходит у 42,8%, а при ожирении — только у 25% больных.
"Жирная печень" по результатам радиографических методов исследования обнаруживается более чем у 75% больных с ожирением [19], около половины из них имеют гистологические изменения, представленные воспалением или фиброзом[19], что является патоморфологической субстанцией для развития стеатогепатита
Инсулиннезависимый сахарный диабет и увеличение содержания глюкозы в крови отмечено у 34–75% больных с хронический стеатогепатитом [15,16,17,18]. Сочетание ожирения и сахарного диабета типа 2 резко увеличивает возможность развития хр. стеатогепатита.
Гиперлипидемия (гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия или их сочетание) тоже часто наблюдается при хроническом стеатогепатите – в 20–81% случаев [15,16,17,18]. Хотя данное заболевание обычно протекает доброкачественно и бессимптомно, прогрессирование отмечается почти в половине случаев, а не менее чем у одной шестой части больных развивается цирроз.
Следует отметить, что больные с хроническим стеатогепатозом представляют собой группу повышенного риска по артериальной гипертензии. У 60% больных было выявлено повышение артериального давления [13]. При исследовании функционального состояния ЛЖ у больных со стеатогепатозом было выявлено ремоделирование ЛЖ, которое прогрессироовало в течение 2-х летнего наблюдения, сопровождающееся эксцентрическим типом гипертрофии ЛЖ. У больных хроническим стеатогепатозом преимущественно наблюдается диастолическая дисфункция ЛЖ по типу нарушения релаксации, сопровождающееся повышенной жесткостью миокарда [13].
Диагностика стеатогепатоза не представляет трудности, включает УЗИ диагностику, но верификация диагноза проводится с помощью пункционной биопсии печени.
Липидный дистресс-синдром беременных
Хронические заболевания печени и желчного пузыря обнаруживаются у 3–5% беременных [12], иногда заболевания органов пищеварительного тракта диагностируются после нормальных родов.
Пик желчекамнеобразования у женщин совпадает с репродуктивным периодом, и физиологическая беременность служит "пусковым механизмом" патологических процессов в желчевыводящей системе. В определенной степени это объясняется тем, что изменения гормонального фона во время беременности инициируют разные адаптационные механизмы, в том числе "переключают" энергетический обмен с углеводного на липидный [12]. Значительно трансформируется холестериновый гомеостаз. Возникающая во время гестации физиологическая гиперлипидемия представляет собой метаболическую основу для развития холестероза желчного пузыря. Между тем желчный пузырь во время беременности является типичным органом-мишенью липидного дистресс-синдрома. Главным органом-мишенью в данном случае становится печень, а одним из наиболее важных звеньев его патогенеза является нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот [12]. Независимо от органа-мишени эти изменения при липидном дистресс-синдроме носят системный характер.
Таким образом, при беременности возникают физиологические изменения желчевыводящей системы, обусловленные комплексом сложных метаболических сдвигов. В их основе лежат гормональные перестройки в организме матери и плода. Однако у части женщин после беременности эти физиологические изменения переходят в патологические состояния – заболевания желчного пузыря (ЖКБ), которые обращают на себя внимание спустя много лет после родов.
Липидный дистресс-синдром в нефрологии
Актуальность изучения метаболизма липидов в нефрологии обусловлена доказанным участием почек в липидном обмене, увеличением удельного веса атеросклероза среди причин инвалидизации и смерти больных заболеваниями почек, возможностью отрицательного воздействия на обмен липидов ряда препаратов (глюкокортикоидов, цитостатиков, диуретиков, гипотензивных, и др.), используемых для лечения нефрологических больных [I]. Как известно, развившаяся дислипопротеинемия приводит к повреждению эндотелия капилляров клубочков и отложению липидов в мезангиальных клетках, которые связывают и окисляют липопротеины низкой плотности (ЛПНП), что стимулирует пролиферацию мезангия и развитие гломерулосклероза. Помимо этого, фильтрующиеся в клубочках липопротеины, осаждаются в канальцах, индуцируют тубулоинтерстициальные процессы, склероз интерстиция и развитие хронической почечной недостаточности (ХПН) [2]. Активация перекисного окисления липидов (ПОЛ) в мембранах эндотелиальных структур клеток, приводящая к потере их функциональной активности, изменения состава фосфолипидных (ФЛ) фракций, также является одним из механизмов развития заболеваний почек и определяет степень уремической интоксикации при ХПН [2]. Необходимо отметить, что при нефропатиях страдают и энергетические потребности почек, покрываемые в основном за счет окисления липидов, где основным источником энергии для цельной перфузируемой почки являются свободные жирные кислоты (ЖК) [2]. Очевидно, что основные почечные синдромы (нефротический, гипертензивный) определяют формирование и течение липидного дистресс-синдрома, однако таковые часто диагностируются на поздних стадиях заболевания, когда имеются проявления ХПН [2]. У больных хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии сохраняются нарушения липидного обмена, характеризующиеся повышением атерогенного потенциала сыворотки крови, интенсивностью процессов пероксидации, увеличением плотности фосфолипидного бислоя эритроцитов за счет перераспределения мембранных ФЛ и увеличением уровней отдельных представителей насыщенных ЖК (пальмитиновая, стеариновая), суммарного содержания w6 ПНЖК и снижением w3 ПНЖК (докозагексаеновая). Исследование метаболитов липидного обмена в сыворотке крови, процессов липопероксидации и выявление структурно-функциональных дефектов фосфолипидного матрикса эритроцитов позволяет оценить глубину липидных нарушений у больных хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии.
Лечение липидного дистресс-синдрома
Общая стратегия лечения липидного дистресс-синдрома требует строгого соблюдения следующих принципов:
- в основе лечения лежит коррекция нарушений липидного метаболизма;
- лечение дислипопротеидемии должно быть длительным (иногда пожизненным);
- лечение дислипопротеидемии должно безопасным для пациента;
- лечение дислипопротеидемии может быть самостоятельным и (или) сочетаться с каким-либо вмешательством на органе-мишени.
При любом органе-мишени липидного дистресс-синдрома важно длительное и безопасное лечение, так как нормализация липидного гомеостаза приводит к закономерному восстановлению функций органа-мишени.
В соответствии со стратегией для лечения липидного дистресс-синдрома вне зависимости от органа мишени применяется тактика, представленная на рис. 1.
Лечение ЛДС
Нормализация липидного обмена
Восстановление функций печени
Активизация функций РЭС печени
Другие статьи раздела
19 июля 2007 13:42
9 июля 2007 11:59
4 мая 2007 19:59
2 марта 2007 17:12
2 марта 2007 15:48
|
На главную
Липидный дистресс-синдром или все новое – это хорошо забытое старое?
