«ФАРМиндекс-Практик» выпуск 7 год 2005 стр. 32—37

На сегодняшний день ни у кого не вызывает сомнений целесообразность использования статинов при ишемической болезни сердца (ИБС), причем они приносят ощутимую пользу не только пациентам с гиперлипидемией, но и при практически нормальном уровне холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП). Так, в Британском исследовании защиты сердца относительное снижение числа сердечно-сосудистых инцидентов оказалось практически одинаковым у пациентов с уровнем ХС ЛПНП < 100 мг/дл (2,6 ммоль/л) и 130 мг/дл (3,4 ммоль/л) (21,2% в первом случае и 20,1% во втором) [10].

Несмотря на то, что при любом исходном уровне холестерина статины приводят к его снижению, важно отметить и тот факт, что для них характерны не только гиполипидемические, но и нелипидные (плейотропные) эффекты. Так, они улучшают функцию эндотелия, обладают антитромботическим действием, стабилизируют покрышку атеросклеротической бляшки, снижают активность воспалительных процессов, угнетают процессы фиброза и гипертрофии миокарда, усиливают его перфузию и ангиогенез [20].

Один из наиболее важных моментов — способность статинов предотвращать инсульт. Недавно осуществленный мета-анализ клинических испытаний показал, что статины обладают способностью предотвращать инсульты не только у пациентов с ИБС, но и в других субпопуляциях (отношение шансов у пациентов с ИБС — 0,75, без ИБС — 0,77) [5]. При этом было выявлено, что снижение уровня холестерина другим способом (использование фибратов, полиненасыщенных жирных кислот, диеты) не обеспечивает достоверного снижения частоты инсульта. Таким образом, и в этом случае можно говорить о существенном вкладе плейотропных эффектов статинов в улучшение прогноза пациентов.

Безусловно, при назначении препаратов необходимо учитывать не только эффективность, но и безопасность их применения. Мета-анализ 10 масштабных исследований, включавших 79494 пациента, показал, что статины снижают не только частоту серьезных сердечно-сосудистых событий на 27%, а инсультов на 18%, но и общую смертность на 15%. При этом отмечено статистически недостоверное снижение на 4% смертности, не связанной с сердечно-сосудистыми заболеваниями [6]. Таким образом, можно говорить не только о высокой эффективности, но и о безопасности статинов в различных субпопуляциях пациентов (женщины и мужчины, пациенты с диабетом и без него, нормотензивные и гипертензивные, а также курильщики).

В результате препараты данного класса стали бесспорными лидерами фармацевтического рынка в развитых странах, что позволило говорить о них, как о «новом аспирине». Так, по данным на март 2004 г., объем продаж статинов в США составил 14,2 млрд. USD в год [14].

На сегодняшний день во всем мире на одно из первых мест по значимости среди заболеваний сердечно-сосудистой системы вышла сердечная недостаточность (СН). При этом на основе имеющихся данных ряд ведущих отечественных ученых уже высказывал мнение о том, что статины в дальнейшем могут стать частью комплексной терапии СН [1].

Субанализ ряда клинических испытаний показал, что статины снижают риск развития СН, в частности, после острого инфаркта миокарда (ИМ) [2, 17]. В этой связи необхо-димо отметить, что назначение препаратов в первые 24 часа госпитализации по поводу острого коронарного синдрома влечет за собой значительное улучшение клинических исходов по сравнению с началом применения в более поздние сроки [27].

В то же время популяционное исследование, проведенное в США, выявило, что лишь 36% пациентов с ИБС и СН получают статины, и это значительно меньше, чем у па-циентов с ИБС без признаков СН (52%) [28].

Во многом этот факт объясняется наличием сомнений по поводу целесообразности их назначения в данной клинической ситуации. Так, было показано, что низкий уровень холестерина коррелирует с ухудшением прогноза у пациентов с СН [12, 25]. Вследствие этого, казалось бы, снижение холестерина с помощью статинов может лишь усугубить ситуацию. Кроме того, препараты данного класса снижают концентрацию убихинона (коэнзима Q10), что может повлиять и на сократительную функцию желудочка, и на переносимость нагрузки [3].

Итак, однозначно оценить эффективность статинов у пациентов с сердечной недостаточностью нелегко. Это объясняется еще и тем, что в большинстве клинических испытаний наличие у пациента тяжелой СН являлось основанием для исключения его из исследования.

Какие же данные могут быть положены в основу при принятии решения в данной области? Безусловно, наиболее вероятны преимущества у пациентов с СН ишемической природы. В этом плане весьма важны результаты ретроспективного исследования, основанного на результатах клинического испытания OPTIMAAL [11].

Целью исследования являлось изучение влияния бета-блокаторов и статинов, а также их комбинации на частоту сердечно-сосудистых инцидентов у пациентов с СН, развившейся после острого инфаркта миокарда. Результаты представлены в таблице 1.

Таблица 1
Относительное снижение частоты сердечно-сосудистых инцидентов у пациентов с ИМ и СН при приеме статинов (% по сравнению с отсутствием терапии) [11]

Литература
1. Агеев Ф. Т., Скворцов А. А., Мареев В. Ю., Беленков Ю. Н. Сердечная недостаточность на фоне ишемической болезни сердца: некоторые вопросы эпидемиологии, патогенеза и лечения // РМЖ.- 2000.- № 8.- С.15—16.

2. Aronow W.S., Ahn C. Frequency of congestive heart failure in older persons with prior myocardial infarction and serum low-density lowering drug // Am. J. Cardiol.- 2002.- Vol.90.- Р.147—149.

3. Ashton E., Liew D., Krum H. Should patients with chronic heart failure be treated with «statins»? // Heart Fail Monit.- 2003.- Vol.3.-P.82—86.

4. Blum M., Miller H. Pathophysiological role of cytokines in congestive heart failure // Annu. Rev. Med.- 2001.- Vol.52.- P.15—27.

1. Briel M., Studer M., Glass T., Bucher H. Effects of statins on stroke prevention in patients with and without coronary heart disease: a meta-analysis of randomized controlled trials // Am. J. Med.- 2004.- Vol.117, № 8.- P.596—606.

6. Cheung B., Lauder I., Lau C., Kumana C. Meta-analysis of large randomized controlled trials to evaluate the impact of statins on cardiovascular outcomes // Br. J. Clin. Pharma-col.- 2004.- Vol.57, № 5.- P.640—651.

1. Collinson J., Bakhai A., Flather M., Fox K. The management and investigation of elderly patients with acute coronary syndromes without ST elevation: an evidence-based ap-proach? Results of the Prospective Registry of Acute Ischaemic Syndromes in the United Kingdom (PRAIS-UK) // Age and Ageing.- 2005.- Vol.34, № 1.- P.61—66.

8. Ducharme A., Frantz S., Aikawa M., et al. Targeted deletion of matrix metalloproteinase-9 attenuates left ventricular enlargement and collagen accumulation after experimental myocardial infarction // J. Clin. Invest.- 2000.- Vol.106.- P.55—62.

9. Fischer D., Rossa S., Landmesser U., et al. Endothelial dysfunction in patients with chronic heart failure is independently associated with increased incidence of hospitalization, cardiac transplantation, or death // Eur. Heart J.- 2005.- Vol.26.- P.65—69.

10. Heart Protection Study Colloborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cho-lesterol lowering with simvastatin in 20536 high-risk individuals: a randomized placebo-controlled trial // Lancet.- 2002.- Vol.360.- P.7—22.

11. Hognestad A., Dickstein K., Myhre E. et al. Effect of combined statin and beta-blocker treatment on one-year morbidity and mortality after acute myocardial infarction associ-ated with heart failure //Am. J Cardiol.- 2004.- Vol.93, № 5.- P.603—606.

12. Horwich T., Hamilton M., MacLellan W., Fonarow G. Low serum total cholesterol is associated with marked increase in mortality in advanced heart failure // J. Card. Fail.- 2002.- Vol.8.- P.216—224.

1. Horwich T., MacLellan W.R., Fonarow G. Statin therapy is associated with improved survival in ischemic and non-ischemic heart failure // J.Am.Coll.Cardiol.- 2004.- Vol.43, № 4.- P.642—648.

14. IMS Health, IMS National Sales Perspectives, May 2004.

15. Jenni D., Osterwalder R., Osswald S., Buser P., Pfisterer M. Evidence for age-based rationing in a Swiss university hospital // Swiss Med. Wkly.- 2001.- Vol.131, № 43—44.- P.630—634.

16. Kapadia S., Dibbs Z., Kurelmeyer K., et al. The role of cytokines in the failing human heart // Cardiol.Clin.- 1998.- Vol.16.- P.645—656.

17. Kjekshus J., Pedersen T., Olsson A. et al. The effects of simvastatin on the incidence of heart failure // J. Card. Fail.- 1997.- Vol.3.- P.249—254.

18. Ko D., Mamdani M., Alter D. Lipid-Lowering Therapy With Statins in High-Risk Elderly Patients. The Treatment-Risk Paradox // JAMA.- 2004.- Vol.291.- P.1864—1870.

19. Landmesser U., Engberding N., Bahtmann F.H., et al. Statin-induced improvement of endothelial progenitor cell mobilization, myocardial revascularization, left ventricular func-tion, and survival after experimental myocardial infarction requires endothelial nitric oxide synthase // Circulation.- 2004.- Vol.110.- P.933—939.

1. Liao J.K. Statin therapy for cardiac hypertrophy and heart failure // J. Investig. Med.- 2004.- Vol.52, № 4.- P.248—253.

21. Mozaffarian D., Nye R., Levy W. Statin therapy is associated with lower mortality among patients with severe heart failure // Am. J. Cardiol.- 2004.- Vol.93, № 9.- P.1124—1129.

22. Node K., Fujita M., Kitakaze M. et al. Short-term statin therapy improves cardiac function and symptoms in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy // Circulation.- 2003.- Vol.108.- P.839—843.

23. Packard C. Improving outcomes through statin therapy — a review of ongoing trials // European Heart Journal.- 2004.- Vol.6, Suppl.A.- P.A28-A31.

24. Philippe F., Danchin N., Quentzel S., Cambou J.P. Utilization of the principle therapeutic classes for cardiovascular prevention in elderly patients seen by cardiologists. The ELIAGE survey // Ann. Cardiol. Angeiol.- 2004.- Vol.53, № 6.- P.339—346.

25. Rauchhaus M., Clark A., Doehner W., et al. The relationship between cholesterol and survival in patients with chronic heart failure // J. Am. Coll. Cardiol.- 2003.- Vol.42, № 11.- P.1933—1940.

26. Ray J.G., Gong Y., Sykora K., Tu J. Statin Use and Survival Outcomes in Elderly Patients With Heart Failure // Arch. Intern. Med.- 2005.- Vol.165.- P.62—67.

27. Saab F.A., Eagle K.A., Kline-Rogers E. et al. Comparison of outcomes in acute coronary syndrome in patients receiving statins within 24 hours of onset versus at later times // Am. J. Cardiol.- 2004.- Vol.94, № 9.- P.1166—1168.

28. Sueta C.A., Massing M.W., Chowdhury M., et al. Undertreatment of hyperlipidemia in patients with coronary artery disease and heart failure // J. Card. Fail.- 2003.- Vol.9, № 1.- P.36—41.

Источник: http://www.pharmindex.ru/practic/7_cardio1.html

Другие статьи раздела

11 апреля 2007 17:19

Проблема безпечності теофіллінів з точки зору кардіолога (огляд літератури)

2 марта 2007 15:32

Диуретики в терапии хронической сердечной недостаточности

2 марта 2007 15:29

Редкие эпонимические синдромы в кардиологии

2 марта 2007 15:28

Порівняння впливу бісопрололу та еналаприлу на віддалений прогноз, гемодинамічні характеристики, нейрогуморальний статус і показники системного імунного запалення у пацієнтів з асимптомною серцевою недостатністю

Все статьи раздела