Дифтерия — инфекция, основные клинические проявления которой обусловлены дифтерийным токсином. Экзотоксин продуцируют только токсигенные штаммы Corynebacterium diphtheridae. Нетоксигенные возбудители также могут вызвать дифтерию, но клиническое течение заболевания в этих случаях обычно бывает более мягким, чем при заболеваниях, вызванных токсигенными штаммами.

Течение заболевания у непривитых тяжелое, нередко возникает сильная интоксикация организма, воспаление горла и дыхательных путей. Кроме того, дифтерия чревата серьезными осложнениями — отеком горла и нарушением дыхания, поражением сердца и почек, нервной системы. Дифтерия нередко заканчивается смертью. Широкое использование АКДС вакцины в послевоенные годы во многих странах практически свело на нет случаи дифтерии и столбняка и заметно уменьшило число случаев коклюша. Однако, в первой половине 90-х годов в России возникла эпидемия дифтерии, причиной которой был недостаточный охват прививками детей и взрослых. Тысячи людей погибли от заболевания, которое можно было предотвратить при помощи вакцинации.

Различают следующие формы дифтерии:

• дифтерия ротоглотки;
• дифтерия дыхательных путей;
• дифтерия носа;
• дифтерия редких локализаций (кожи, наружных половых органов, раневых поверхностей)

Заболевание передается воздушно-капельным путем от больных дифтерией или от здоровых бактерионосителей, в редких случаях — через инфицированные предметы.

Симптомы

Отличительная особенность дифтерии как бактериальной инфекеции — короткий инкубационный (1—4 дня) и продромальный (12—24 ч) периоды.

Вначале проявляются общие симптомы: головные боли, боли в животе, затруднения при глотании, усталость, снижение аппетита, незначительное повышение температуры. На увеличенных небных миндалинах образуются типичные пленки. Они имеют грязно-серый цвет, плотную консистенцию и настолько тесно сращены с нижлежащими тканями, что при их удалении возникает кровоточивость. В зависимости от длительности заболевания пленки могут иметь вид небольших островков или занимать обширные участки, их цвет может варьировать от желтовато-серого до кремового. Ребенок чувствует себя тяжелобольным, у него может возникнуть рвота. Однако у детей младшего возраста симптомы заболевания иногда отсутствуют до полного развития болезни.

В тяжелых случаях возникает дисфагия, интоксикация и заторможенность. Отек глотки и гортани затрудняют дыхание. Пленки могут частично перекрыть дыхательные пути или, внезапно отделившись, вызвать их полное закрытие. Шейные лимфатические узлы увеличиваются. В тяжелых случаях экзотоксин нередко проникает в ткани шеи, вызывая ее отек («бычья шея»).

Ухудшение общего состояния связано с действием токсинов на кровообращение. Появляются бледность, учащенный, нерегулярный или замедленный пульс, кровоизлияния в кожу или слизистые оболочки, апатия. Эта форма токсической дифтерии, которая развивается очень быстро и часто ведет к летальному исходу.

У грудных детей инфекция прежде всего поражает полость носа (дифтерия носа): насморк с жидкими гнойными, часто кровянистыми выделениями. Дети постарше наиболее часто заболевают дифтерией зева.

Осложнения

Если антитоксин не введен вовремя, велика вероятность тяжелых осложнений:

1. Как следствие токсического действия бактерий, раньше (с 3 по 14 день болезни) или позже (с 4 по 7 неделю от начала болезни) может возникнуть опасное повреждение сердечной мышцы (токсический миокардит) с вероятным летальным исходом. Вероятность этого осложнения ~50%

2. Возможно развитие сердечной недостаточности и наступление внезапной смерти

3. Незначительные изменения на ЭКГ отмечаются у 20—30% пациентов; атриовенрикулярная диссоциация, полная блокада сердца, желудочковые артимии сопровождаются высокой летальностью.

4. Моно- или полиневрит: парез мягкого неба (гнусавость голоса, ассиметрия расположения небного язычка, отсутсвие небного рефлекса), парез глазодвигательных мышц (нарушение аккомодации взора с невозможностью чтения мелкого печатного шрифта). Сроки возникновения — 14—24 день, вероятность 20%. На 4—5 неделе возможно развитие генерализованных вялых параличей поперечно-полосатой мускулатуры туловища. конечностей, дыхательных мышц.

5. Тоскический нефроз (5—8 день)

6. Токсический шок (первые 3—4 дня)

7. Пневмония (2—4 недели)

8. Асфиксия (при дифтерии дыхательных путей) (3—5 день)

Вероятность летального исхода сейчас составляет 10%. Вероятность смертельного исхода выше для больных младше 5 и старше 40 лет (до 20%).

Спонтанное выздоровление происходит медленно, в течение многих недель. Назначение антитоксина в поздние сроки или кортикостероидов не облегчает течение миокардита и параличей.

Частота

Эпидемия дифтерии началась в России в 1990 г. и к концу 1994 г. распространилась на все бывшие республики Советского Союза. Около 90% случаев заболевания в мире в период с 1990 по 1995 г. регистрировалось в этих государствах.

В России с 1992 года начался резкий подъем заболеваемости дифтерией. В 1993 году практически на всех административных территориях России рост заболеваемости продолжался. Заболели 15229 человек, из них 4503 — дети. Показатель заболеваемости на 100 тыс. населения составил 10.3 и в 4 раза превысил таковой за 1992 г. На 20 территориях показатели заболеваемости превышали среднереспубликанский. Самые высокие уровни заболеваемости зарегистрированы в Москве (28.3 на 100 тыс.), Санкт-Петербурге (51.7), Приморском крае (42.5), Ленинградской (36.9), Тверской (25.3) и Новгородской (23.5) областях. Высокие показатели заболеваемости были в Калининградской, Курской, Саратовской областях и Краснодарском крае. Заболеваемость на этих административных территориях выросла в 5—10 раз. Начался подъем заболеваемости в Западно-Сибирском регионе: в 4 раза по сравнению с 1992 годом увеличилось число больных в Тюменской, Омской и Томской областях.

В возрастной структуре заболевших самые высокие показатели заболеваемости отмечены среди подростков.

На 951 заболевшего нет сведений.
Летальность — отношение числа умерших от данной болезни к числу болевших этой болезнью;
Смертность — количество смертей от данной болезни

Среди детей наиболее угрожаемой группой были дети в возрасте от 4 до 10 лет, непривитые против дифтерии, показатели заболеваемости среди которых в 14—17 раз превышали таковые среди привитых. Это еще раз свидетельствует о низком уровне охвата детей профилактическими прививками против дифтерии. Привитые дети в 95.5% случаев болели легко, без токсических проявлений. Удельный вес тяжелых форм дифтерии среди них не превышал 4.5%; среди детей, получивших завершенный курс вакцинации, он составил 6.5%, ревакцинации — 4.1%.

В 1993 г. умерли от дифтерии 468 человек, в том числе 103 ребенка. Смертность составила 0.3 и увеличилась по сравнению с 1992 г. в 3.7 раза. Наиболее высокие показатели смертности и летальности отмечены у взрослых в возрасте 40—49 лет и у детей первых 3-х лет жизни. Максимальный уровень заболеваемости был зарегистрирован в 1994 году — заболело 39703 человека, заболеваемость соответственно составила 27,1 на 100 тыс. населения.

Лечение

При подозрении на дифтерию производится экстренная госпитализация.

• Специфическое лечение: противодифтерийную сыворотку вводят как можно раньше, не дожидаясь лабораторного подтверждения диагноза (перед введением проводят пробу на гиперчувствительность). Это связано с тем, что он нейтрализует только токсин, еще не связанный с клетками;
• Необходим постельный режим и тщательный сестринский уход. Особое внимание следует уделять питанию, приему жидкости, профилактике гипоксии;
• Важно своевременно выявлять признаки, свидетельствующие о необходимости интубации трахеи или трахеостомии, вести постоянное наблюдение за деятельностью сердца и ЦНС, чтобы не пропустить возникающие осложнения;
• Для борьбы с возбудителем необходимо применение антибиотиков;
• При токсических формах — дезинтоксикационная инфузионная терпаия;
• При развитии осложнений — соответствующая терапия
• При угрозе асфиксии — инструментальное восстановление проходимости дыхательных путей (интубация трахеи и трихеостомия)

Вакцинация

Значение вакцинации

Снижение охвата прививками в 80-х годах привело к развитию дифтерии в России и СНГ, во время которой заболели более 100 000 человек и более 5000 — умерли. Сложившееся в середине 1990-х годов положение с дифтерией в России является следствием недооценки необходимости постоянного проведения противодифтерийных мероприятий, главным образом иммунизации.

Существенный перелом в эпидемии дифтерии произошел в 1995 г. число больных сократилось на 10%, в 1996 г. — на 62%, в 1997 г. — на 66%, причем снижение заболеваемости отмечается на всех административных территориях страны. На 44-х территориях регистрировалось от 1 до 6 случаев заболеваний, на 33-х территориях дифтерией не заболел ни один ребенок. Таких результатов удалось добиться при осуществлении комплекса противоэпидемических мероприятий, в первую очередь профилактических прививок. В 1996 г. впервые охват прививками детей раннего возраста составил более 90%. В стране привито против дифтерии 97 млн человек, в том числе 70.8 млн взрослых, или 83% от их общей численности.

Методы введения и доза

Анатоксины вводят в разовой дозе 0,5 мл внутримышечно (верхний наружный квадрант ягодицы или передне-наружная область бедра) детям раннего и дошкольного возраста, старшим детям и взрослым их можно вводить глубоко подкожно.

Эффективность вакцинации

Вакцинация против дифтерии приводит к образованию антитоксических антител, препятсвующих развитию клинических проявлений дифтерии у 95—100% привитых. В случае заболевания привитого дифтерия протекает легко — смертность от дифтерии вакцинированных в 10 раз меньше, чем невакцинированных; паралич (тяжелое последствие дифтерии) встречается в 5 раз реже.

Длительность действия вакцины

Около 10 лет

Побочные действия

• Повышение температуры, недомогание;
• Болезненость, гиперемия, отечность;
• Исключительно редко: аллергические реакции (отек Квинке, крапивница, полиморфная сыпь)

При введении АКДС-вакцины отмечающиеся побочные реакции в большинстве случаев связаны с коклюшевым компонентом (см. раздел «Коклюш»)

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний для введения вакцины против дифтерии нет.

• острые инфекционные заболевания (прививку делают через 2—4 недели после выздоровления). Однако лиц с лёгкими формами заболевания можно прививать;
• хронические заболевания в фазе обострения;
• выраженные реакции на предыдущее введение вакцины;
• подавление иммунного ответа не является противопоказанием к введению дифтерийного анатоксина.

Постэкспозиционная профилактика

При возникновении эпидемии дифтерии:

• полностью вакцинированные лица, получившие последнюю прививку против дифтерии менее 5 лет назад, вакцинации не подлежат
• вакцинированным лицам, получившим последнюю прививку более 5 лет назад, вводится 1 доза АДС-М или АД-М
• непривитым, а также взрослым с неизвестным прививочным анамнезом, вакцинацию проводят двукратно с итервалом 30 дней

При этом всем лицам, имевшим тесный контакт с больным дифтерией до получения результатов анализа (посева) должна проводиться химиопрофилактика. Согласно рекомендациям ВОЗ назначают оральные препараты (оспен, эритромицин) в возрастной дозировке или бензатин-пенициллин в возрастной дозировке.

Литература:
— Справочник-путеводитель практикующего врача. 2000 болезней от А до Я. Москва, «ГЭОТАР Медицина» 1998
— The Merck Manual. Москва «Мир» 1997

— Иммунопрофилактика-2000 под ред. В. К. Таточенко и Н. А. Озерецковского. Москва 2000
— Н. В. Медуницын. Вакцинология. Москва 1999
— Бактерийные, сывороточные и вирусные лечебно-профилактические препараты. Аллергены. Дезинфекционно-стерилизационные режимы поликлиник. Справочник практического врача. Под ред. Н. А. Озерецковского, Г. И. Останина. Санкт-Петербург 1998.
— Р. Я. Мешкова. Иммунопрофилактика. руководство для врачей. Смоленск 1999

Источник: www.privivki.ru

Другие статьи раздела

1 марта 2007 17:54

Грипп

1 марта 2007 17:53

Корь

1 марта 2007 17:51

Пневмококковая инфекция

Все статьи раздела