Среди разнообразной патологии, с которой приходится сталкиваться   выездному персоналу скорой медицинской помощи,  острые гинекологические заболевания встречаются достаточно часто.   Их диагностика на догоспитальном этапе  нередко   представляет значительные трудности.

            В большинстве случаев,  основным поводом к вызову скорой помощи при острых гинекологических заболеваниях является внезапное появление болей внизу живота или (и)  кровотечения из половых путей. Эти  симптомы могут быть обусловлены самыми различными заболеваниями.  Некоторые из них, чаще всего,  не требуют госпитализации (альгодисменорея),  другие – могут непосредственно угрожать жизни больной, например, разрыв плодовместилища  при внематочной беременности или профузное кровотечение при неполном аборте, сопровождающиеся геморрагическим шоком.  В  таких  случаях необходимы  быстрые, решительные  и, главное,  правильные действия ибо «Bis dat,qui cito dat» («Вдвойне даёт тот, кто даёт скоро»,  лат.).

            Но, как известно, «Ignoti nulla curatio morbi» («Нельзя лечить неузнанную болезнь», лат.).  Диагностика  острой гинекологической патологии  в условиях работы скорой помощи значительно отличается от таковой, например, в условиях женской консультации.  Тем не менее, всегда следует стремиться к установлению хотя бы ориентировочного предварительного диагноза, чтобы избежать ненужных последующих транспортировок больной из одного лечебного учреждения в другое. На наш взгляд,  даже на догоспитальном этапе не следует   ставить примитивные диагнозы типа «маточное кровотечение» или «острый живот».

            Несмотря на  подчас  неблагоприятные   на месте вызова   условия,    диагностический процесс следует осуществлять по определённому плану.  Это даёт возможность во многих случаях  ещё до начала объективного исследования поставить предположительный диагноз.

            Непременным условием обследования гинекологической больной является спокойная обстановка, позволяющая получить точные ответы на основные вопросы. Посторонних  лиц  (даже родственников) желательно тактично, но решительно удалить. Собирать анамнез следует быстро, но с  достаточной полнотой, с учётом особенностей каждого конкретного случая. Лишние вопросы и ненужные подробности увеличивают время обследования и не всегда помогают в диагностике.

            Прежде всего,    необходимо выяснить основные и ведущие жалобы больной, послужившие поводом к вызову скорой помощи (боли, кровотечение, повышение температуры, появление патологических выделений из влагалища, тошнота, рвота, понос, расстройства  мочеиспускания, нарушение общего  состояния  и  т. д.).  Сообщаемые пациенткой сведения следует, в необходимых случаях, детализировать. Важно осведомиться о времени появления,   характере и  интенсивности  таких жалоб как слабость, головокружение, рвота, потеря сознания и др.

            Особое внимание необходимо обратить на так называемый гинекологический анамнез: беременности, роды, контрацепция, в частности, недавнее введение внутриматочных контрацептивов (ВМС),  гинекологические заболевания, операции.   По возможности,  точно надлежит  выяснить дату последней  менструации, её характер, обильность, длительность. Некоторые женщины  принимают за нормальную менструацию мажущие кровянистые выделения из влагалища при начальных стадиях аборта и при внематочной беременности. Все сообщаемые данные целесообразно тщательно анализировать, не забывая о возможной  дезинформации (невольной, а иногда   и сознательной).

            «Bene facit cui ex aliorum erroribus sibi exemplum sumat» («Умно поступает тот, кто учится на чужих ошибках», лат.). Приведём пример (6). Бригада скорой помощи была вызвана в заводскую медсанчасть для транспортировки  в стационар  больной К., 16 лет, по поводу острого аппендицита. Так как анамнез и объективные данные не «укладывались» в клиническую картину острого аппендицита, а указывали на  вероятность острого гинекологического заболевания (задержка менструации,  усиливающиеся  боли внизу живота в течение нескольких дней, скудные тёмно - кровянистые выделения из влагалища),  больная была проконсультирована  гинекологом. Однако,  учитывая, что больная категорически отрицала половую жизнь, а при визуальном осмотре девственная плева оказалась неповреждённой, врач (без проведения   ректального исследования) ограничился записью об отсутствии гинекологической патологии. Во время экстренной операции, осуществлённой  в хирургическом отделении, была диагностирована нарушенная правосторонняя внематочная беременность, протекавшая по типу трубного аборта.  Впоследствии больная сообщила, что  более двух месяцев назад  имела место однократная  половая близость без нарушения целости девственной плевы – так называемый «вестибулярный половой акт» («coitus ante portas vaginae», лат.).

            После того, как анамнез собран,  проводится объективное исследование больной, включающее общий осмотр, измерение температуры, артериального давления, подсчёт пульса, аускультацию сердца и лёгких, перкуссию, пальпацию. Заметим, что во избежание диагностических ошибок,  нежелательно игнорировать такие, например,  «рутиннные»  методы, как подсчёт пульса или осмотр зева.

            Пальпация живота является одним из основных методов исследования в гинекологии, особенно,  на догоспитальном этапе. Ей следует уделять надлежащее внимание, осуществляя планомерно, бережно, выясняя место наибольшей болезненности, иррадиацию и т. д. Нецелесообразно  начинать пальпацию с наиболее болезненной области,  ибо защитная реакция пациентки может   помешать  информативности дальнейшего исследования.

            Существует ошибочная, на наш взгляд, точка зрения, что в условиях скорой помощи гинекологическое исследование абсолютно неприменимо в силу различных причин и обстоятельств (отсутствие надлежащих условий, присутствие посторонних, родственников и т. д.). Мы считаем, что, при наличии соответствующих возможностей,  врач скорой помощи  может и должен  проводить вагинальное (ректальное) исследование, особенно,  при неясных случаях,   при подозрении на внематочную беременность и для проведения дифференциальной диагностики между острыми гинекологическими и хирургическими заболеваниями брюшной полости.

            Безусловно, не следует производить вагинальное исследование без особой необходимости. Так, в случае обильного маточного кровотечения, независимо от его этиологии, показана срочная госпитализация в гинекологическое отделение, и гинекологический осмотр, предпринятый на догоспитальном этапе, будет в этом случае неоправданным и вредным, т. к. может способствовать усилению кровотечения.

            Нередко поводом к вызову скорой помощи является  болезненная менструация – альгоменорея (альгодисменорея). В этой ситуации госпитализация больной, как правило, нецелесообразна, необходимо оказать помощь на дому:  анальгетики нестероидного ряда в сочетании со спазмолитиками, и рекомендовать обратиться к гинекологу для дальнейшей диагностики и лечения. Естественно, что медикаментозную терапию на дому можно проводить только при полной уверенности в правильности диагноза. В сомнительных случаях больную лучше госпитализировать.  Альгоменорею следует дифференцировать с воспалительными и опухолевыми заболеваниями  внутренних гениталий  (острый аднексит, тубо-овариальный абсцесс,  разрыв кисты яичника или  перекрут её ножки),  маточной (угрожающий и начинающийся аборт) и внематочной беременностью,   острыми хирургическими и урологическими заболеваниями, возникшими в период менструации (острый аппендицит, кишечная непроходимость, острый цистит, почечная колика  и др.).

            Альгоменорея значительно затрудняет диагностику возникших на её фоне иных  заболеваний, характеризующимися острыми болями в животе. Однако при внимательном сборе анамнеза и тщательном объективном исследовании с применением, по возможности,  гинекологического исследования, удаётся выяснить, что характер и иррадиация болей в данном случае несколько иные, чем обычно, выявить перитонеальные   и аппендикулярные симптомы, тахикардию и т. д. (7).

            Одним из самых сложных для диагностики заболеваний является внематочная беременность. Для врача скорой помощи ни в коей мере не может служить «оправданием»  тот факт, что своевременная и правильная диагностика этого коварного заболевания не всегда возможна даже в условиях гинекологического стационара.

             Прогрессирующая (ненарушенная) внематочная беременность на этапе скорой помощи и вообще вне стационара  диагностируется крайне редко, но заподозрить её наличие следует по следующим признакам: задержка менструации, субъективные признаки беременности,   некоторое увеличение матки,  но «отставание» её размеров от  должных при ожидаемом  сроке беременности, наличие  опухолевидного образования тестоватой консистенции  в области придатков матки с одной стороны, изредка пульсирующего.

            Диагностика нарушенной внематочной беременности также может представлять довольно сложную задачу. Естественно, случаи внезапного разрыва  трубы с картиной острого внутрибрюшного кровотечения и геморрагическим шоком относительно несложны для диагностики с учётом характерного анамнеза, жалоб и объективных данных (боли внизу живота и ощущение давления на прямую кишку, полуобморочное состояние, значительное снижение артериального давления, учащение пульса, при внутреннем исследовании - симптом «плавающей матки» и резкая болезненность при пальпации  заднего свода (так называемый «крик Дугласа»). Особенно нечётко выражена клиническая картина при нарушенной  внематочной  беременности, протекающей по типу трубного аборта  (см. пример).

            Нередко ошибочно считают, что при отсутствии задержки менструации диагноз беременности (и внематочной, в том числе) может быть полностью отвергнут. Однако, это далеко не так. По данным  некоторых авторов, в 15 – 20 % случаев внематочная беременность была выявлена  до задержки очередной менструации. Кроме того, мажущие кровянистые выделения из влагалища, характерные для внематочной беременности, могут быть приняты пациентками за нормальную менструацию.

            Из всего сказанного ясно, что только внимательный сбор анамнеза и тщательное  объективное обследование больной могут помочь поставить правильный диагноз. Для нарушенной внематочной беременности характерны следующие объективные признаки: несколько вздутый, но обычно не напряжённый живот, слегка болезненный при пальпации   в нижних  отделах, положительный симптом Щёткина – Блюмберга, при перкуссии живота в отлогих местах может определяться одностороннее притупление звука, меняющееся при перемене положения тела. При вагинальном исследовании  отмечается уплощённость или выпячивание  сводов, матка несколько увеличена, но отсутствуют характерные для  маточной беременности признаки. В области придатков нередко прощупывается болезненная малоподвижная опухоль мягкой консистенции, с неясными контурами, располагающаяся  иногда  позади матки.  Довольно часто из-за резистентности сводов и резкой болезненности чётко контурировать опухоль не удаётся, и к этому не следует стремиться. Гинекологическое исследование при подозрении на внематочную беременность (впрочем, как и во всех случаях) должно быть крайне бережным и осторожным, так как грубые манипуляции могут усилить внутрибрюшное кровотечение. Выделения из влагалища обычно незначительные, кровянистые, «кофейного» или «шоколадного» цвета.

            Внематочную беременность следует дифференцировать с прерывающейся маточной беременностью (начавшийся или неполный аборт), перекрутом кисты и апоплексией яичника,    острыми воспалительными процессами придатков матки и разрывом пиосальпинкса или вскрывшимся тубо-овариальным абсцессом, некрозом субсерозного миоматозного уза, острым аппендицитом, почечной коликой, кишечной непроходимостью.  Разработаны удобные, достаточно подробные и информативные  таблицы   для    дифференциальной    диагностики    многих   из     указанных  заболеваний

(табл. 1 -3).

            При малейшем подозрении на внематочную беременность  больную следует безотлагательно госпитализировать в гинекологический стационар, причём,  транспортировка должна осуществляться только на носилках.

            Диагностика острых воспалительных заболеваний гениталий обычно  не так сложна, хотя также нередко может представлять определённые трудности. Чаще всего на догоспитальном этапе приходится проводить дифференциальную диагностику между острым аппендицитом и правосторонним аднекситом (табл. 2 - 3). Для острого аднексита  (обострения хронического) характерно   постепенное развитие заболевания, частая связь с менструацией, нередко гипертермия, пульс обычно соответствует температуре (в отличие от острого аппендицита, при котором  часто пульса изменяется в большей степени, чем температура).

            Вопросы дифференциальной диагностики маточных кровотечений, не связанных с нарушением беременности, на догоспитальном этапе  весьма сложны, и задача  выездного персонала  скорой помощи сводится, в основном, к своевременной госпитализации больной. Причиной подобного рода кровотечений могут быть дисфункциональные маточные кровотечения, опухоли матки (миома, злокачественные новообразования), реже – обильно кровоточащие эрозии шейки матки  (часто, после произведенной биопсии или диатермокоагуляции) и полипы  цервикального канала.

            Персоналу скорой помощи иногда приходиться встречаться и с травматическими повреждениями женских половых органов. Чаще всего эти повреждения связаны с половым актом (разрывы стенок, а иногда – и сводов влагалища). Безусловно, такие больные подлежат срочной госпитализации, а  гинекологическое исследование на догоспитальном этапе категорически противопоказано, т. к. травма нередко носит криминальный характер (изнасилование). В некоторых случаях постдефлорационное кровотечение может быть настолько выраженным, что вызывает подозрение на более значительные повреждения, чем «банальный» разрыв девственной плевы. В этих случаях  необходима госпитализация и осмотр гинеколога. При  нереализованных (анамнестически)  попытках изнасилования также следует доставить пациентку в стационар или гинекологический кабинет поликлиники для обследования.

            Памятуя, что «новое – это хорошо забытое старое», позволим себе привести краткое перечисление эпонимических симптомов, имеющих достаточно важное значение в гинекологической диагностике.

Дуэйя –  признак пельвиоперитонита: при влагалищном исследовании в дугласовом пространстве возникает сильная боль без прощупывания какой-либо опухоли. Матка подвижная, болезненная.

Дугласа -  признак внематочной беременности: сильная острая боль при пальпации влагалищных сводов. Изменения их формы при этом не наблюдается.

Данфорта – признак разрыва маточной трубы или яичника: боль в области плечевого сустава при вдохе.

Гентера – признак параметрита: притупление перкуторного звука над передней поверхностью подвздошной кости.

Элекера – признак внематочной беременности: боль в животе, отдающая в плечо или лопатку (чаще правую).

Фитц-Хью-Куртиса – признак гонококкового или хламидийного поражения тазовых органов, перигепатита: боль справа в верхней половине живота, тошнота, рвота, жар, потливость, головная боль.

Хофштетера-Куллона-Хелендаля – признак внематочной беременности: голубая окраска пупка, возникающая при кровоизлиянии в брюшную стенку или брюшную полость.

Винтера – признак перитонита: передняя брюшная стенка не участвует в акте дыхания.

Жендринского – дифференциально-диагностический  признак острого аппендицита и острого аднексита: больной в положении  лёжа прижимают пальцем брюшную стенку в точке Кюммеля (отстоящей на 2 см вправо и ниже пупка), предлагая ей при этом встать; усиление боли  свидетельствует об аппендиците, уменьшение её – об аднексите.

Михельсона – признак острого  аппендицита у беременных: усиление боли в правой половине живота в положении больной на правом боку (вследствие давления матки на воспалённый очаг).

Блюмера – возможный признак воспаления или опухоли дугласова пространства: выпячивание слизистой оболочки передней стенки прямой кишки.

Болта – признак разрыва маточной трубы при внематочной беременности: выраженная чувствительность при смещении шейки матки.

Калена – возможный признак кровотечения в брюшной полости (чаще при внематочной беременности): коричневатая окраска кожи в области пупка.

Голдена – признак трубной беременности: бледность шейки матки.

Кера – возможный признак внутрибрюшного кровотечения: сильная боль в левом плече.

Куленкампфа – признак внутрибрюшного кровотечения: перкуссия по мягкой или почти мягкой брюшной стенке вызывает сильную болезненность.

Кушталова – признак внематочной  беременности: шафранное окрашивание кожи ладоней и подошвенной поверхности стоп.

Кюллена – признак внематочной беременности: синевато-чёрный цвет пупочной области

Лаффона – признак нарушенной внематочной беременности: боль в тазе, после светлого интервала – боль в надчревной области, спине, лопатках, позади грудины.

Маделунга – признак перитонита: значительная разница между подмышечной и ректальной температурой.

Поснера – симптом  различных заболеваний внутренних гениталий: болезненность при маятникообразных движениях матки.

Промптова -  дифференциально-диагностический признак острого аппендицита у женщин: болезненность матки при её отодвигании кверху при ректальном исследовании характерна для патологии гениталий. При аппендиците – отрицателен.

Самнера – признак перекрута кисты яичника: ригидность брюшной  мускулатуры при лёгкой пальпации в правой подвздошной области.

Сэлмена (Салмона) – возможный признак разрыва яичника или маточной трубы: в некоторых случаях расширяется зрачок на стороне поражения.

Зельгейма – признак аппендицита у женщин: при вагинальном, а иногда и при ректальном исследовании прощупывается утолщённая и болезненная крестцово-маточная связка (lig.sacrouterinum) справа. Симптом имеет диагностическое значение только тогда, когда можно исключить гинекологические заболевания (воспалительные процессы, внематочную беременность.

            Разнообразные случаи гинекологической патологии, часто атипически протекающие, значительно осложняют диагностические и тактические задачи, стоящие перед выездным персоналом скорой помощи. Своевременная и верная диагностика немыслима без повседневного повышения профессионального уровня и теоретической подготовки.   «Artes serviunt vitae, sapientia imperat»  («Знание служит жизни, мудрость ею правит», лат.)

	Нозологические формы
Диагнос-тические меропри-ятия	Внематочная беременность	Нарушен- ная маточ-ная бере-менность	Острый аднексит	Апоплек- сия яичника  (анемичес-кая форма)	Апоп-лексия яичника (болевая форма)	Перекрут ножки цистаде-номы или фиброма-тозного узла	Острый аппенди-цит	Мочека-менная болезнь (МКБ)
Анамнез, жалобы	Аменорея 6-8 недель, субъективные признаки беременности, мажущие кровянистые выделения из половых путей	Аменорея различной длительности, признаки беременности. Кровотечения из половых путей различной интенсивнос-ти, часто со сгустками	Подострое начало, нарастающие боли, часто после внутрима-точных вмеша-тельств, при менструации	Обмороки, слабость, головокру-жение, позывы на дефекацию	Острые боли внизу живота, тошнота, рвота	Внезапные боли в нижней части живота (в анамнезе цистаденома или субсерозная миома матки)	Постепенно начинающиеся боли в правой подвздош-ной области	Острые боли в пояснице, внизу живота с иррадиаци-ей в половые органы
Темпера-тура тела	Нормальная или субфебрильная	Нормальная или субфебриль-ная	Субфебриль-ная, иногда выше 39 oС	Нормальная или субфебриль-ная	Нормальная или субфебри-льная	Субфебри-льная	Ректальная температу-ра выше аксилляр-ной	Нормальная или субфеб-рильная
Данные наружной пальпации живота	Признаки острого живота, особенно при разрыве трубы	Возможны незначитель-ные  боли в нижней части живота. Отсутствие признаков раздражения брюшины	Чаще двусторонние боли, усиливающиеся при глубокой пальпации	Вздутие и умеренная болезнен-ность	Признаки острого живота	Прогресси-рующие боли и напряжение передней брюшной стенки, часто обнаруживается опухоль внизу живота	Выражен-ное напряжение мышц и резкая болезнен-ность в правой подвздош-ной области	Односто-ронние боли при давлении, иррадииру-ющие в наружные половые органы
Вагинальное и ректаль-ное исследо-вание	Матка меньше предполагаемого срока беременности. Сбоку от матки вытянутое образование. В случае разрыва трубы – резкая болезненность при смещении и/или в заднем своде	Матка увеличена соответствен-но сроку задержки менструации, имеет шаровидную форму	Матка не изменена, определяют-ся резко болезненные придатки, чаще с обеих сторон	Матка нормальных размеров. Пальпация придатков резко болезненна	Исследова-ние затруднено ввиду резкой болевой реакции на смещение шейки матки	Резко болезненное сбоку от матки или в заднем своде	Боли при ректальном исследова-нии, внутренние половые органы безболез-ненны	Изменений в половых органах не выявляется
Исследование гемоглобина, гематокрита	Снижены или быстро снижаются в динамике	Степень малокровия соответствует количеству крови, излившейся наружу	В норме	Степень анемизации соответ-ствует количеству крови, излившейся в брюшную полость	Степень анемизации соответ-ствует количеству крови, излившейся в брюшную полость	В норме	В норме	В норме
Тесты на беременность	Положительные или сомнительны	Положитель-ны	Отрица-тельные	Отрица-тельные	Отрица-тельные	Отрица-тельные	Отрица-тельные	Отрица-тельные
Лейкоцитарная формула	В норме или незначительный лейкоцитоз	В норме	Лейкоцитоз, сдвиг формулы влево	В норме	В норме	Вначале в норме, в динамике лейкоцитоз	Выражен-ный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево	В норме
Ультра-звуковое исследо-вание	Не всегда убедительно. Определяется свободная жидкость в брюшной полости (кровь)	Наличие плодного яйца в матке или его остатков	Увеличенные придатки. В просвете трубы иногда гной	Наличие свободной жидкости в брюшной полости	Наличие свободной жидкости в брюшной полости	Опухоль сбоку от матки	_	--
Пункция заднего свода влагали-ща	Кровь со сгустками	_	Гной или серозная жидкость	Кровь со сгустками	Кровь или серозно-геморраги-ческая жидкость	Незначи-тельное количество серозной жидкости	_	_
Диагнос-тическое выскаб-ливание стенок полости матки	Децидуальная ткань без элементов хориона	Остатки плодного яйца	Неизменён-ный эндометрий	_	_	Неизменён-ный эндометрий	Неизменён-ный эндометрий	_