|
Опыт проведения одномоментной хейлориноураностафилопластики и хейлориновелопластики у детей с врожденными несращениями верхней губы и неба
Опыт проведения одномоментной хейлориноураностафилопластики и хейлориновелопластики у детей с врожденными несращениями верхней губы и неба
Л.В. Харьков
Национальный медицинский университет им. акад. А.А. Богомольца
Резюме. За период с 1982 по 2002 г. автором проведено 48 операций одномоментного устранения дефекта верхней губы и неба при их несращении и 26 операций одномоментной хейлориновелопластики. Приведены показания и техника вмешательства. Ближайшие и отдаленные результаты операций свидетельствуют об определенных преимуществах такого вида операций перед операциями с традиционной последовательностью выполнения, заключающимися в коллапсе всех порочных механизмов дыхания, глотания, звукопроизношения, одномоментно создавая при этом условия для формирования всех основных функций органов и тканей челюстно-лицевой области.
Проблема хирургического лечения врожденных несращений верхней губы и неба сложна в связи с определенной многокомпонентной зависимостью между исходным общим состоянием организма ребенка; размерами и формой врожденных дефектов челюстно-лицевой области; сопутствующими изменениями со стороны близко расположенных органов и тканей; сроком, методикой и последовательностью оперативных вмешательств; своевременностью и качеством ортодонтического лечения и логопедического обучения; окружающей ребенка социальной и психологической атмосферой и еще множеством других обстоятельств [1, 2, 3, 4, 5]. Перечисление лишь этих факторов подчеркивает значение квалифицированных и своевременных действий специалистов, составляющих команду, которая осуществляет лечение таких пациентов. Ни в коей мере не умаляя значения всех участников этой команды, следует признать, что значительная роль в лечении принадлежит хирургам.
Более чем 150летняя эволюция развития методов проведения хейло и ураностафилопластики определялась не только усовершенствованием приемов оперативных вмешательств, сроками их проведения, но и порядком последовательности операций. Классическим и общепринятым порядком является первоочередная хейлоринопластика, а затем - ураностафилопластика. Не только лишь в связи с изменением традиции, а потому, что для этого появилась определенная мотивация: около 50 лет назад были высказаны предложения проводить раннюю велопластику или совмещать ее с хейлопластикой [9, 10, 15, 19, 20].
Были предположения сочетать хейлопластику при односторонних дефектах с ликвидацией дефекта альвеолярного отростка и переднего отдела твердого неба. Используя различные методики операции на губе и мягком небе, авторы получали неоднозначные результаты [6].
В 1981 году, проанализировав данные научной литературы по этому вопросу, а также результаты, полученные нами до этого времени, мы убедились в следующем:
- Применявшаяся нами ранее ураностафилопластика, выполняемая в возрасте 6-7 лет (перед поступлением ребенка в школу), не давала своевременной речевой реабилитации и сопровождалась выраженными послеоперационными деформациями верхних челюстей, которые ортодонтами устранялись недостаточно эффективно.
- Использовавшиеся на тот период современныеспособы хейлопластики, а точнее хейлоринопластики, были эффективными, но также не удовлетворяли всех требований анатомического и эстетического характера; кроме того, количество последующих вторичных де формаций губы, носа и верхних челюстей было значительным.
- Анализируя результаты лечения, мы убедились,что хирургическая реабилитация, т. е. получение удовлетворительных анатомических и функциональных результатов, достигается 3-4-мя оперативными вмешательствами.
Такое количество операций, длительное ортодонтическое лечение, занятия с логопедом - все это растягивает процесс реабилитации ребенка на многие годы, не гарантируя отличного результата [8, 11, 12, 14, 16, 17].
Поэтому логичным было наше стремление сократить количество этапов хирургического лечения и до биться ранней медицинской, а значит, и социальной реабилитации таких детей. Сведений о том, что долго не оперированный ребенок с несращением губы и неба становится носителем различных неблагоприятных фоновых хронических, воспалительных, дистрофических заболеваний, было предостаточно.
Наши исследования (1968-1988 гг.), направленные на изучение предоперационного соматического статуса детей с дефектами губы и неба в различном возрасте и готовности их к операции, касавшиеся изучения белковых фракций сыворотки крови; моноцитограммы; фагоцитарного числа и индекса; количественного содержания иммуноглобулинов основных фракций; показателей клеточного иммунитета; энергетической обеспеченности тканей неба при его несращении, а также антропометрических данных, характеризующих соотношение "полезных" тканей, используемых при операции, и величины дефекта, позволили сделать следующие выводы:
1) груз фоновых неблагоприятных заболеваний соматического характера у неоперированных детей с врожденными несращениями неба увеличивается с возрастом, в связи с чем для профилактики этих заболеваний, а также ранней реабилитации оперировать их необходимо в возрасте 3-20 месяцев со дня рождения. К этому, казалось бы, достаточно логичному и аргументированному доводу пришлось идти долго и трудно, поскольку в то время в Советском Союзе преобладали противоположные взгляды. Дабы уменьшить деформации челюстей, большинство хирургов оперировали в сроки от 6-7и до 12-14и лет.
2) показатели специфической и неспецифической реактивности организма детей в возрасте от 3 до 20 месяцев, а также данные о размерах дефектов позволяют проводить операции в ранние сроки [1, 7].
Однако просто перенести используемую нами методику ураностафилопластики у 6-7летних детей в младшую возрастную группу было нецелесообразно, поскольку травматические элементы операции (интерламинарная остеотомия и мезофарингоконстрикция) отрицательно влияли на развитие верхних челюстей. Мы исключили их из методики операций, сделав ее щадящей, обратив особое внимание на эффективную ретротранспозицию [1, 13, 18]. Апробировав в клинике предложенные нами методы ураностафилопластики на более чем 400 больных, мы были готовы к сокращению этапов хирургического лечения детей с врожденными дефектами губы и неба, а именно совмещению проведения хейлопластики и ураностафилопластики в одной операции. Само по себе совмещение этих операций в одной не являлось пионерским решением, однако требовало от хирурга тонко отработанной техники проведения каждого из элементов этих операций; необходимо было обойтись малой кровопотерей, минимальной травматичностью, быстрым выполнением операции и, самое главное, добиться высокого анатомического и функционального результата. Помимо этого особая роль должна принадлежать педиатру и анестезиологу, которые санкционируют соматическую готовность ребенка к операции.
Таблица 1. Распределение 48 проведенных одноэтапных хейлоураностафилопластик с 1982 по 2002 год по годам
| Годы |
1982–1986
|
1987–1991
|
1992–1996
|
1996–1998
|
1999–2002
|
| Количество операций |
9
|
10
|
16
|
7
|
6
|
Таблица 2. Распределение больных, которым проведена одноэтапная хейлоураностафилопластика, по диагнозу и возрасту
| Диагноз | | | Возраст | | | Всего | | | 6–9 мес | 9–12 мес | 12–15 мес | 15–18 мес | 18–21 мес | | | Левостороннее сквозное несращение верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба | 1 | 6 | 5 | 3 | - | 15 | | Правостороннее сквозное несращение верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба | - | 1 | 3 | - | 2 | 6 | | Левостороннее несращение верхней губы, мягкого и задней трети твердого неба | 2 | 3 | 5 | 3 | 1 | 14 | | Правостороннее несращение верхней губы, мягкого и задней трети твердого неба | 1 | 1 | - | 1 | - | 3 | | Частичное одностороннее несращение верхней губы, мягкого и половины твердого неба | 2 | 1 | 4 | 2 | 1 | 10 | | Всего | 6 | 10 | 13 | 9 | 4 | 48 |
Таблица 3. Распределение больных, которым произведена одномоментная хейловелопластика, по диагнозу и возрасту
| | 6-9 мес | 9–12 мес | 12–15 мес | 15–18 мес | Всего | | Левостороннее сквозное несращение верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба | 2 | 5 | 3 | 2 | 12 | | Правостороннее сквозное несращение верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба | 1 | 3 | 2 | 1 | 7 | | Одностороннее несращение верхней губы и мягкого неба | - | 6 | - | 1 | 7 | | Всего | 3 | 14 | 5 | 4 | 26 |
Рис. 1. Ребенок с левосторонним несращением верхней губы и неба до одномоментной хейлориноураностафилопластики.
Рис. 2. Тот же ребенок на этапе окончания ураностафилопластики одним лоскутом из большого фрагмента.
Рис. 3. Тот же ребенок после проведения хейлоринопластики.
С 1980 по 2002 гг., т. е. за 23 года, в нашей клинике проведено 4206 операций по поводу врожденных дефектов верхней губы и неба; из них первичных ураностафилопластик - 2530 и 1676 первичных хейлопластик.
С 1982 г. по 2002 г. произведено 48 операций одномоментного устранения дефекта верхней губы и неба (табл. 1). В это число вошли операции, при которых ликвидируется дефект верхней губы, твердого и мягкого неба (табл. 2). Преднамеренно оставляли дефект переднего отдела неба и альвеолярного отростка, который впоследствии облегчал ортодонтическое лечение. Кроме этого нами проведено 26 операций, предусматривающих проведение односторонней хейлопластики и велопластики (табл. 3).
Основанием для проведения одномоментной хейлоураностафилопластики послужили результаты наблюдений I. Kaplan и соавторов (1974), которые провели одномоментную операцию 15и детям в возрасте 3х месяцев. Несмотря на то что операция на небе проводилась по Лангенбеку, авторы отметили явные преимущества хейлоураностафилопластики: положительный психологический эффект, нормализацию речи.
Особенностью проведения одномоментной хейлоураностафилопластики было то, что операция на небе проводилась с непременным выполнением эффективной ретротранспозиции неба, которая обусловливает в дальнейшем велофарингеальное замыкание. Ретро транспозиция осуществлялась путем выкраивания, от сепарирования одного или двух слизистонадкостничных лоскутов на небе, их освобождения от заднего края твердого неба, выведения сосудистонервных пучков из больших небных отверстий, снятия сухожилия m. tenzor veli palatini с крючка и освобождения основания лоскута от медиальной поверхности внутренней пластинки крыловидного отростка основной кости [21, 22].
Рис. 4. Тот же ребенок спустя 15 лет после операции. Коррегирующие операции после одномоментной хейлориноураностафилопластики еще не проводились.
Последовательное выполнение этих приемов позволяло достичь максимальной мобильности слизисто-надкостничных лоскутов как по трансверзали, так и по сагиттали. Для ликвидации дефекта твердого неба в 26 % случаев использовался сошниковый лоскут. В 18 % случаев выкраивался лоскут только из большого фрагмента (рис. 1, 2, 3, 4).
Операция проводилась под эндотрахеальньм наркозом и начиналась с ураностафилопластики и заканчивалась хейлопластикой по Теннисону, Миларду, Пфайферу либо модификацией этих методик в авторском исполнении (рис. 5, 6).
Рис. 5. Ребенок с левосторонним несращением верхней губы и неба до операции.
Рис. 6. Тот же ребенок спустя 5 лет после одномоментной хейлориноураностафилопластики.
Рис. 7. Ребенок со сквозным правосторонним несращением верхней губы и неба до операции.
Рис. 8. Тот же ребенок спустя 4 года после одномоментной хейлориноурано стафилопластики.
В случаях, когда проводилась одномоментная хейловелопластика, операция на мягком небе предусматривала описанную выше транспозицию без включения в лоскут тканей твердого неба.
Обсуждение полученных результатов
При оценке непосредственно после операции и ближайших результатов нас интересовали в первую очередь анатомофункциональные и эстетические характеристики реконструированных тканей верхней губы и неба.
При оценке отдаленных результатов особое внимание было нацелено на выявление послеоперационных вторичных деформаций верхних челюстей как на результат операции и степень выраженности деформации красной каймы, высоты колонок фильтрума, крыла и кончика носа.
Несмотря на небольшое количество наблюдений с длительными (более 12 лет) сроками (табл. 4), динамика изменений в местном и общем статусе представляет достаточно четкое направление и позволяет судить об определенных закономерностях.
Из всех больных, оперированных нами по поводу несращений верхней губы и неба (4206 за 23 года), те, которым произведены одномоментная хейлоураностафилопластика и хейловелопластика (74 пациента), составили всего 0,57 % (!!!). Это говорит о том, что далеко не каждый пациент готов к таким вмешательствам в связи с противопоказаниями общесоматического характера и данными местного статуса. При обследовании детей педиатром, анестезиологом и другими специалистами особое внимание уделялось характеристике состояния вилочковой железы, надпочечников, красной и белой крови, сердечнососудистой и легочной систем. Из тех детей, которых мы планировали оперировать одновременно на верхней губе и небе, 46 % имели указанные выше нарушения, не позволявшие в этот период проводить одномоментную операцию. Этим детям проведены операции в традиционной последовательности после коррекции выявленных нарушений. У 54 % детей одномоментные операции не проведены в связи с особенностями местного статуса. Лишь очень немногим детям с широкими сквозными односторонними несращениями губы и неба в роддоме либо позже был изготовлен обтуратор. Остальные дети питались через соску, которая, как и язык, значительно расширяла дефект и еще больше увеличивала деформацию фрагментов челюстей. Все эти дети требовали предоперационного ортодонтического лечения.
Техническое выполнение операций не представляло особых трудностей, а с течением времени (последние 10 лет) приобретенные навыки, использование специальных инструментов позволили значительно сократить время операции и кровопотерю. При оптимальной ассистенции хейлоураностафилопластика нами проводится за 25-30 минут и чуть короче - хейловелопластика. Ни разу за этот период нам не пришлось во время или после одномоментной операции переливать кровь.
При проведении этих операций мы каждый раз убеждались, насколько проще, скорее, эффективнее и целесообразнее проводить операцию на небе у маленьких детей (до 20 месяцев) по сравнению с детьми более старшей возрастной группы (рис. 7, 8). В этом смысле показательны анатомические функциональные результаты ураностафилопластики при проведении одномоментной хейлоураностафилопластики. Из 48 операций в 45 (95,23 %) мы добились благоприятного анатомического и функционального результатов. В трех случаях дети в послеоперационном периоде за болели простудными заболеваниями, что привело к образованию небольших вторичных дефектов в среднем и заднем отделах твердого неба. В остальных случаях раны на губе и небе зажили первичным натяжением. В функциональном отношении показателем достигнутого результата являлось наличие пассивного, активного и рефлекторного замыкания небноглоточного затвора. Все эти виды замыкания были нами констатированы в сроки от 8 дней до 2 месяцев после операции.
Оценивая более отдаленные результаты хейлоураностафилопластики, мы убедились, что целесообразнее не оставлять преднамеренно дефект переднего отдела твердого неба, а лучше оставлять его только в области альвеолярного отростка (создание условий для ортодонтического лечения). Оставляемые нами ранее дефекты переднего отдела твердого неба с ростом верхних челюстей становились больше и впоследствии при их ликвидации представляли трудности. Мы убедились, что нецелесообразно ликвидировать дефекты передних отделов твердого неба любы ми опрокидывающимися на 180° слизистонадкостничными лоскутами. Это связано с тем, что зона заживления раны вторичным натяжением увеличивается, что создает условия для возникновения более выраженных вторичных деформаций верхних челюстей по сагиттали. Впрочем, сравнивая в последующем величины недоразвития верхних челюстей по сагиттали у детей после одномоментных ураностафилопластик и при традиционной последовательности операций (в 3-6 месяцев хейлопластика и в 14-24 месяца - ураностафилопластика), мы отметили худшие результаты при 2-ом варианте лечения!!! Такой же результат мы получали и при хейловелопластике (рис. 9, 10).
Рис. 9. Прикус ребенка после одномоментной ураностафилопластики
Рис. 10. Внешний вид того же ребенка.
Рис. 11. Ребенок со сквозным левосторонним несращением верхней губы и неба до операции
Рис. 12. Тот же ребенок спустя 7 лет после одномоментной хейлориноураностафилопластики
Рис. 13. Тот же ребенок после одномоментной хейлориноураностафилопластики с открытым ртом.
Одномоментная операция на губе и небе была воспроизведена в эксперименте I. Bardach и соавт. в 1980 году. На основании многолетних наблюдений они подчеркивают, что именно хейло, а не ураностафилопластика играет основную роль в возникновении вторичных деформаций верхней челюсти. Мы также убедились, что деформации по сагиттали связаны с нетрадиционными способами хейлопластики. Поэтому особое внимание мы уделяли формированию во время хейлопластики глубокого верхнего преддверия полости рта и исключению из методики хейлопластики разрезов типа "кочерги" на слизистой губ в области переходных складок на двух фрагментах. Именно такое натяжение мягких тканей после их сшивания определяет избыточное давление жома верхней губы на фронтальный отдел верхних челюстей, обусловливая их недоразвитие в последующем. В тех случаях, когда рациональная хейлопластика сопровождается ликвидацией дефекта неба (в том числе и в переднем отделе), препятствие для давления верхней губы на верхнюю челюсть более выражено. Недаром некоторые предложения методик операций предусматривают во время хейлопластики ликвидацию дефекта и альвеолярного отростка.
При традиционном порядке операций и при хейловелопластике мы после операции изготавливаем съемную пластинку на верхнюю челюсть с разобщающим верхнюю губу и альвеолярный отросток пелотом, которая, с одной стороны, исключает давление верхней губы на альвеолярный отросток, а с другой - разобщает полость рта и полость носа и служит обтуратором.
Преимущества ранних операций для формирования анатомических и функциональных условий развития правильной речи абсолютно очевидны. И у наших детей, которым проводилась одномоментная хейлоураностафилопластика, согласно индивидуальным картам звукопроизношения и речи, последняя через 2-3 года после операции соответствовала речи практически здоровых детей этой же возрастной группы.
Одной из самых важных проблем является гармоничное развитие челюстей после операций на губе и небе (рис. 11, 12, 13).
Как показали наши исследования, у практически здоровых детей закономерность развития верхних челюстей по трансверзалии сагиттали отмечается двумя пиками роста: от 1 года до 2х лет и от 4 до 5 лет, при чем наиболее интенсивный рост отмечен в возрасте от 1 года до 2х лет.
Рост верхних челюстей у детей со сквозными несращениями до операции имеет несколько иные закономерности: "скачок" в росте челюстей наблюдается по трансверзали на границе твердого и мягкого неба в возрасте от 1 года до 3х лет и от 5и до 6и лет. Такой же картины и в области проекции v/v зубов, только второго "пика" (в возрасте от 5и до 6и лет), как у здоровых детей, нет, то есть задние отделы твердого неба усиленно растут от 1 года до 3х лет.
После одноэтапной ураностафилопластики, проведенной в возрасте до 1 года, через 6 месяцев после операции отставаний в росте верхних челюстей не наблюдалось. Через 1 год отмечено отставание в росте верхних челюстей в сравнении со здоровыми детьми того же возраста по всем параметрам. Через 2 года после операции отставание менее выражено. Через 3 года после операции рост челюстей по трансверзали был несколько замедлен лишь в проекции ПИП зубов. В остальных участках развитие верхних челюстей соответствовало размерам таковых у здоровых детей.
Таблица 4. Сроки отдаленных наблюдений за пациентами, которым были проведены ранняя одноэтапная
хейлоураностафилопластика и хейловелопластика
| Сроки наблюдений | До З лет | До 7 лет | До 10 лет | До 12 лет | | Количество и виды операций | После операции | После операции | После операции | После операции | | 48 – одномоментные хейлоураностафилопластики | 20 | 12 | 10 | 6 | | 26 – одномоментная хейловелопластика | 12 | 7 | 4 | 3 |
Через 7 лет после операции недоразвитие верхних челюстей по сагиттали было отмечено у 25 % больных, по трансверзали в области проекции III/III, 4/4 зубов у 30 % больных. Нами проведены антропометрические измерения моделей верхних челюстей в динамике в зависимости от сроков оперативного вмешательства, то есть в случаях операций в возрасте от 1 года до 2х и 2-3х лет.
Многокомпонентная зависимость результатов развития верхних челюстей после операции (разная генетически обусловленная потенция роста и развития ребенка; соматический статус; условия питания; экологические и социальные условия; качество операции; степень эффективности различных видов и длительности ортодонтического лечения и многие другие факторы) не позволяет с высокой достоверностью судить об особенностях развития верхних челюстей после операций. Однако проверка множества измерений и расчетов моделей верхних челюстей детей, которым проведены одномоментная хейлоураностафилопластика, хейловелопластика и хейлопластика, а затем ранняя ураностафилопластика, мы можем отметить следующее.
Спустя 3 года после хейловелопластики при неоперированном твердом небе есть тенденция к сужению трансверзальных размеров верхних челюстей на уровне границы твердого и мягкого неба и проекции v/v зубов. Если же ликвидация дефекта твердого неба проводится через 1 и 2 года после хейловелопластики, эти изменения не происходят.
Отдаленные результаты наблюдения за развитием и ростом верхних челюстей у детей, которым проводилась одномоментная хейлоураностафилопластика в период от 1 до 2 лет, свидетельствуют о наиболее благоприятном послеоперационном росте верхних челюстей по сравнению с другими сроками этих вмешательств.
При одномоментной операции на верхней губе и небе восстановление и увеличение сагиттальных и трансверзальных размеров происходит скорее и гармоничнее, чем при хейловелопластике и традиционной последовательности вмешательств. Спустя 7-12 лет после хейлориноураностафилопластики мы не отметили значительных деформаций, которые вызывали бы резкую диспропорцию соотношений размеров верхних и нижних челюстей без тенденции к нормализации.
Анализ результатов хейлориноураностафилопластики показал, что она приводит к коллапсу всех порочных механизмов дыхания, глотания, звукопроизношения, одномоментно создавая условия для формирования всех основных функций органов и тканей челюстнолицевой области.
Высокий потенциал приспосабливаемости ребенка к новым условиям после операции, саморегуляция тесно связанных между собой органов и тканей верхней губы, неба, челюстей обусловливают гармоничное развитие последних, что на фоне применения современных методов комплексного ортодонтического лечения приводит к сокращению этапов хирургического лечения и ранней устойчивой медицинской и социальной реабилитации таких пациентов.
ж-л "Современная стоматология" №2-2004
Автор: Л.В. Харьков
Другие статьи раздела
6 апреля 2007 12:41
31 марта 2007 17:58
|
На главную
Опыт проведения одномоментной хейлориноураностафилопластики и хейлориновелопластики у детей с врожденными несращениями верхней губы и неба
