Риабал в лечении боли при хроническом панкреатите.

Кляритская И. Л., Курченко М. Г.

Крымский государственный медицинский университет им. С. И. Георгиевского, Симферополь.

В последние годы в Украине наблюдается тенденция к постоянному возрастанию частоты острого и хронического панкреатита (в структуре заболеваемости данная патология составляет до 10%), что диктует необходимость разработки и внедрения в клиническую практику более совершенных методов их диагностики и лечения.

Основными факторами, предрасполагающими к развитию панкреатита, являются алкоголь и желчнокаменная болезнь. К более редким причинам относятся гиперкальциемия, гипертриглицеридемия, гемохроматоз, билиарный цирроз печени, первичный склерозирующий холангит и др.

Конкременты желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков являются достаточно частой причиной развития панкреатита. Основным патофизиологическим механизмом при панкреатите билиарного генеза является рефлюкс желчи в протоки поджелудочной железы. Для патогенетического обоснования билиарного панкреатита была предложена так называемая теория «двухфазного персистирующего холедохолитиаза». Согласно этой теории в первой фазе мелкие конкременты вызывают спазм сфинктера Одди с последующим рефлюксом желчи в панкреатические протоки, а во второй фазе происходит блокада оттока панкреатического секрета, содержащего активированные ферменты, более крупными конкрементами, что является предпосылкой развития панкреонекроза. Вторичный холангиогенный панкреатит носит рецидивирующий характер с развитием эпизодов острого панкреатита; в хронической стадии грубые анатомические изменения поджелудочной железы и ее функциональные расстройства наблюдаются реже [2].

В отличие от панкреатита билиарного генеза, который редко сопровождается выраженными морфологическими изменениями, для алкогольного панкреатита характерны тяжелые поражения паренхимы и протоков поджелудочной железы. Характерным для алкогольного панкреатита является образование конкрементов в протоках поджелудочной железы и фокальное обызвествление ее паренхимы [2].

Характер течения алкогольного панкреатита отличается нестабильностью: в первые годы характерно рецидивирующее течение, по мере прогрессирования патологического процесса заболевание приобретает безрецидивный характер с постоянным болевым синдромом.

Хронический панкреатит клинически проявляется рядом клинических синдромов: болевым; синдромом внешнесекреторной и/или внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы (сахарным диабетом или нарушением толерантности к глюкозе, реже — гипогликемическим синдромом); синдромом холестаза; нарушениями дуоденальной проходимости; сегментарной портальной гипертензией; воспалительными и гнойными осложнениями и др.

Болевой синдром при хроническом панкреатите.

Одним из ведущих и наиболее трудно купируемым клиническим синдромом хронического панкреатита является болевой, хотя выраженность болей в животе у разных больных варьирует в значительной степени: от полного отсутствия до постоянной нестерпимой боли, которая приводит к частым госпитализациям и инвалидизации пациента. В развернутой стадии хронического панкреатита болевой синдром регистрируется у 85% больных.

Абдоминальные боли при хроническом панкреатите имеют разнообразное происхождение. Патогенетическими факторами панкреатогенных болей могут быть:

1) нарушение оттока панкреатического секрета;

2) увеличение объема секреции поджелудочной железы,

3) ишемия поджелудочной железы;

4) воспаление перипанкреатической клетчатки;

5) поражения нервных окончаний;

6) формирование псевдокист, сдавливающих окружающие органов (желчные протоки, двенадцатиперстную кишку).

В большинстве случаев возникновение болевого синдрома при хроническом панкреатите обусловлено секреторным напряжением поджелудочной железы, а также явлениями внутрипротоковой гипертензии при образовании в мелких и крупных протоках стриктур или мелких кальцинатов [4]. В связи с этим основной концепцией ведения пациентов с болевым синдромом панкреатогенного происхождения является тщательное обследование, которое может выявить кальцинаты, псевдокисты, стриктуры протоков и др.

Типичными для хронического панкреатита являются абдоминальные боли с локализацией в левом подреберье или с иррадиацией в спину (опоясывающего характера), возникающие или усиливающиеся через 30—60 мин после приема пищи (преимущественно жирной) или алкоголя и сохраняющиеся в течение 1—3 часов. Однако нередко абдоминальные боли при хроническом панкреатите локализуются в правом подреберье или эпигастральной области либо не имеют четкой локализации, носят неопределенный характер.

Варианты абдоминального болевого синдрома при ХП.

(В. Г. Передерий, С. М. Ткач)

— типичный (опоясывающие боли);

— язвенноподобный;

— по типу левосторонней почочной колики;

— синдром правого подреберья (в 30—40% случаев сопровождается желтухой);

— дисмоторный;

— распространенный (без четкой локализации).

Купирование абдоминального болевого синдрома при ХП.

В зависимости от выраженности болевого синдрома при ХП можно выделить четыре уровня возможных анальгетических воздействий. Согласно рекомендациям ВОЗ купирование болевого синдрома при хроническом панкреатите должно проводиться поэтапно согласно следующей схеме:

Этап 1.

— строгое воздержание от алкоголя;

— максимальное ограничение животных жиров в рационе;

— заместительная ферментная терапия.

Этап 2.

— применение спазмолитиков и/или анальгетиков (парацетамол).

Этап 3.

— прием нейролептиков;

Этап 4.

— назначение опиоидных анальгетиков (кроме морфина) [2].

Неэффективность вышеуказанных мероприятий служит показанием к хирургическому лечению, которое предполагает выполнение панкреатоеюностомии, резекции головки поджелудочной железы и др. Эти операции в большинстве случаев приводят к стойкому купированию болевого синдрома, однако у 20—40% пациентов анальгетический эффект не достигается. Задачами хирургического лечения также является устранение этиологических факторов холангиогенного панкреатита, а также характерных осложнений хронического панкреатита (псевлокисты, свищи и др). Альтернативой резекции поджелудочной железы у больных с нормальным диаметром протоков является двустороннее пересечение внутренностных нервов при тоакоскопии, интраплевральная анальгезия, блокада чревного сплетения введением этилового спирта и др. Большие перспективы имеет эндоскопическое лечение: сфинктеротомия, вирсунгопластика, литотрипсия, установление стентов (при стриктуре главного панкреатического протока) [2].

Важнейшая роль в купировании панкреатогенного болевого синдрома принадлежит медикаментозному снижению интрапанкреатического давления, что может быть достигнуто, во-первых, путем подавления секреции (ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов, панкреатические ферменты, соматостатин) [5] и, во-вторых, применением спазмолитиков. Что касается последних, то патогенетически обоснованным в данном случае является использование М-холинолитиков, которые, помимо мощного спазмолитического эффекта, также обладают антисекреторным действием. Однако, существенным недостатком этой группы препаратов является высокая частота побочных эффектов, связанных с блокадой М-холинорецепторов других локализаций (тахикардия, артериальная гипертензия, расстройства аккомодации, задержка мочеиспускания и др).

Одним из представителей из группы М-холинолитиков является прифиниум бромид (Риабал). Этот препарат обладает более селективным действием в отношении периферических М-холинорецепторов, и практически не имеет центральных влияний. Кроме того, прифиниум бромид в меньшей степени, чем другие представители этой группы, оказывает характерные побочные эффекты [3].

Целью нашего исследования было изучение эффективности и безопасности Риабала у пациентов с хроническим панкреатитом.

Собственное исследование. Материал и методы.

На базе гастроэнтерологического отделения РКБ мы исследовали применение препарата Риабал у 30 больных хроническим панкреатитом для купирования болевого синдрома, в том числе 25 женщин и 5 мужчин в возрасте от 35 до 60 лет. Препарат назначали по 1 таблетке 3 раза в день в течение 14 дней. Эффективность препарата оценивали по уменьшению выраженности и продолжительности болевого синдрома, а также по скорости развития анальгезирующего действия.

Полученные результаты.

Через 2 дня боли уменьшились у 12 пациентов, исчезли — у 1 пациента, без динамики остались у 17 пациентов. Через 7 дней боли в животе уменьшились или полностью исчезли у 21 пациента (70%) и значительно уменьшились у 7 (23,3%). Отсутствие динамики болевого синдрома было зафиксировано только у 2 больных (6,7%). Ни у одного больного не было зарегистрировано побочных эффектов, требующих отмены препарата. Из нежелательных эффектов в основном встречалась сухость во рту.

Динамика болевого синдрома у больных хроническим панкреатитом при лечении препаратом Риабал.

Влияние препарата Риабал на динамику болевого синдрома у больных с хроническим панкреатитом.

Выводы: Полученные данные свидетельствуют о том, что прифиниум бромид (Риабал) эффективен в комплексной терапии хронического панкреатита, в качестве средства, уменьшающего интрапанкреатическое давление, что, в конечном итоге, приводит к купированию болевого синдрома и улучшению микроциркуляции в поджелудочной железе.

Литература

1. Передерий В. Г., Ткач С. М. Болезни поджелудочной железы. Современные подходы к диагностике и лечению, алгоритмы ведения больных. — 2001.

2. Данилов М. В. Панкреатит: основные принципы диагностики и лечения.//Русский медицинский журнал. — 2001. — № 13—14.

3. Клинические аспекты применения Риабала в терапии заболеваний желудочно-кишечного тракта.//Здоровье Украины. — 2002. — № 11.

4. Кубышкин В. А. Профилактика и лечение хронического панкреатита.//Русский медицинский журнал. — 2002. — № 26.

5. Хомерики С. Г., Хомерики Н. М. Новые аспекты патогенетического лечения панкреатитов.//Русский медицинский журнал. — 2000. — № 7.

Другие статьи раздела

6 апреля 2007 18:51

Досвід застосування ін`єкційної форми ріабалу у хворих на хронічний панкреатит

2 марта 2007 18:43

Хронический панкреатит

Все статьи раздела