УДК 616.342—002.44—008.87—085

Оптимізація лікування хворих на пептичну виразку дванадцятипалої кишки

Т. В. Бондаренко Інститут гастроентерології АМН України (Дніпропетровськ)

На протязі історії вивчення Нр-інфекції вченими і дослідниками багатьох країн відпрацювувалися різноманітні підходи до терапії захворювань верхніх відділів травного тракту, асоційованих з цим мікроорганізмом. Вивчалась ефективність використання як схем лікування тільки антибіотиками, так і комбінації препаратів різних груп. Враховуючи ту екологічну нішу, яку займають ці мікроорганізми, антибактеріальна терапія, яка використовується повинна відповідати наступним вимогам:

— препарати повинні ефективно діяти проти Нр;

— антибіотики повинні бути стійкіми до дії кислого середовища шлунка;

— препарати повинні мати властивість проникати під шар слизу у шлунку та здійснювати локальну дію;

— препарати повинні швидко виводитися з організму, не накопичуватися в інших тканинах та органах [1].

В теперешній час розроблені такі схеми терапії, які мають властивість ефективно боротися з Нр. Однак, при проведенні ерадикаційної терапії однією з суттєвих проблем, які впливають на результат лікування, стала проблема виникнення штамів Нр, резистентних до антибіотиків, причому число їх неухильно збільшується [2]. Дослідження, проведені in vitro, показали наявність у Нр природної резистентності до деяких антибактеріальних препаратів: триметоприму, ванкоміцину, поліміксіну В, налидиксовій кислоті [3]. Крім природної, існує первинна та вторинна отримана резистентність. Первинна резистентність виникає як пристосувальна реакція мікроорганізму на несприятливі умови зовнішнього середовища, які виникли у зв’язку з прийомом антибактеріальних препаратів, не пов’язаних з ерадикацією Нр. Вторинна резистентність набуває розвитку після неуспішної ерадикаційної терапії [2].

Серед причин виникнення набутої резистентності найбільше значення має безконтрольне використання антибіотиків та неадекватно проведена ерадикаційна терапія. Під неадекватністю слід розуміти використання препаратів з недоведеною ефективністю, низькі дози та невиправдано короткочасні курси лікування. Резистентність має велике клінічне значення, оскільки значно знижує показники ерадикації. З нею пов’язують зростання захворюваності та ускладнень, що потребує додаткових витрат на лікування, в зв’язку з чим медична проблема резистентності стає соціально-економічною.

Вивчення динаміки резистентності має значення для прогнозування ерадикаційної терапії, пошуку нових антибактеріальних схем. В багатьох країнах ведеться нагляд за ростом рівня резистентності Нр до антибактеріальних препаратів та приймаються заходи для його попередження. Для цього на ранніх етапах виявляються несприятливі тенденції та розробляються напрямки на «продовження життя» існуючих препаратів.

У літературі описана резистентність Нр до 4 груп антибактеріальних препаратів: нітроімідазолам, макролідам, фторхінолонам та похідним рифампіцину [4]. Найбільш часто зустрічається резистентність до похідних нітроімідазолу. До ерадикаційних схем із препаратів цієї групи входить метронідазол. У різних країнах резистентність до метронідазолу коливається від 10 до 90% [5]. За даними досліджень Європейської групи щодо вивчення Нр, у 1991 році середній рівень резистентності до метронідазолу у Європі складав 26%, а вже у 1996 році досяг рівня 50% [2, 5]. У Росії резистентність до метронідазолу зросла за 2 роки з 1996 р. по 1998 р. з 36,1% до 56,6% [6].

При рівні резистентності в популяції 40% та вище використання трьохкомпонентної терапії стає неефективним, тому що рівень ерадикації не перевищує 60—70%. За надрукованими даними, показники резистентності Нр мають локальну, географічну та етнічну варіабельність, тому важливим моментом є визначення середнього рівня резистентності Нр до препаратів, що застосовуються у різних регіонах. На Україні перші результати з цього питання були отримані в Інституті терапії та Інституті гастроентерології АМНУ. Згідно ним найбільша частота резистентності Нр спостерігалася до метронідазолу та кларитроміцину [3].

Широкомасштабних досліджень по вивченню резистентності до антибактеріальних препаратів не проводилося, але, враховуючи використання у нашій країні препаратів цієї групи для лікування урогенітальних, інфекцій верхніх дихальних шляхів та ін., адекватне використання їх в схемах ерадикаційної терапії ставиться під сумнів.

Також проблемним стало визначення терміну проведення антихелікобактерної терапії (АХТ). Відомо, що існує пряма залежність між ступенем обсіменіння Нр та ступенем її запалення [7]. У літературі почали з’являтися дані щодо залежності ерадикаційної ефективності антихелікобактерної терапії від вихідного ступеня обсіменіння Нр слизової оболонки (СО) шлунка [7, 8]. Попередні дослідження, які були проведені в Інституті гастроентерології АМНУ показали, що найбільша кількість випадків неефективної ерадикації мала місце саме у хворих з високим рівнем Нр-заселення.

Враховуючи вищенаведене метою роботи стало визначення ефективності різних схем та терміну ерадикаційної терапії у хворих на пептичну виразку (ПВ) дванадцятипалої кишки (ДПК), асоційовану з Нр.

Матеріал і методи. Результати лікування були вивчені у 76 хворих на виразкову хворобу у фазі загострення, з наявністю активної виразки у ДПК. Серед обстежених було 17 жінок та 59 чоловіків, вік пацієнтів коливався від 19 до 66 років, середній вік склав (43,2±1,9) років. Обстеження пацієнтів включало вивчення скарг, анамнезу, фізикальне дослідження, внутрішньошлункову рН-метрію, гастродуоденоскопію з прицільною біопсією слизової оболонки антрального відділу та тіла шлунка. Для визначення Нр використовували тест з уреазою, цитологічний (з визначенням ступеня обсіменіння СО) та метод полімеразно-ланцюгової реакції (ПЛР).

Антихелікобактерна квадрітерапія мала 3 варіанти і включала: препарат із групи інгібіторів протонової помпи (опразол «Хікма» по 20 мг 2 рази на добу), вісмута субцитрат (гастронорм «Галичфарм» або де-нол «Яманучі» по 240 мг 2 рази на добу) та сполучення двох антибактеріальних засобів:

І варіант

— метронідазол по 400 мг 3 рази на добу;

— амоксицілин по 1000 мг 2 рази на добу.

ІІ варіант

— метронідазол по 400 мг 3 рази на добу;

— тетрациклін по 250 мг 4 рази на добу.

ІІІ варіант

— фуразолідон по 200 мг 3 рази на добу;

— амоксицілин по 1000 мг 2 рази на добу.

Усі хворі були розподілені на 3 групи згідно варіантам терапії: І варіант — 30 хворих, ІІ — 18, ІІІ — 28 хворих.

Крім того, у 32 хворих (основна група) був змінений термін призначення ерадикаційної терапії залежно від ступеня обсіменіння СО Нр і склав при І ступені (до 20 мікробних тіл у полі зору) 7 днів, при ІІ (20—50 мікробних тіл у полі зору) — 10, при ІІІ (понад 50 мікробних тіл у полі зору) — 14 днів. В групу контролю увійшли 44 пацієнта. Розподіл хворих в залежності від виду терапії наведено у таблиці 1.

Таблиця 1 — Розподіл хворих в залежності від виду терапії

Під час оцінки ефективності терапії, перш за все, зважали на частоту ерадикації Нр. Порівняльну оцінку ефективності застосування різних схем проводили за такими критеріями:

— строки зникнення клінічних симптомів захворювання;

— вплив на запально-деструктивні зміни СО шлунка та ДПК і частоту загоєння виразки;

— частота ерадикації Нр;

— переносимість використованих препаратів та частоту розвитку побічних реакцій.

Статистична обробка результатів дослідження здійснювалася методом варіаційної статистики за допомогою стандартних пакетів прикладних програм: Stadia 6.0, Statistica for Windows 6.0.

Результати дослідження. У результаті комплексного лікування у хворих мала місце позитивна динаміка клінічного перебігу захворювання, яка проявлялася значним поліпшенням самопочуття, загального стану, зменшенням або зникненням больового синдрому та диспепсичних явищ у вигляді печії, відрижки, нудоти, блювоти, порушення стулу (табл. 2).

Таблиця 2 — Динаміка клінічних симптомів у хворих

Як видно з таблиці, достовірних розбіжностей у зникненні основних синдромів у обстежених хворих не спостерігалося (p>0,05), в середньому на 6—9 день клінічні симптоми загострення захворювання зникали незалежно від групи та виду АХТ.

Оцінюючи ефективність різних варіантів терапії брали до уваги частоту загоєння виразки. Результати лікування оцінювали через 4 тижні після закінчення АХТ.

Загоювання виразкового дефекту після проведеної терапії спостерігалося у 70 хворих, що склало 92,1% (табл. 3). У 7,9% пацієнтів залишалися виразки ДПК, але їх розмір в усіх випадках достовірно зменшувався (р<0,05) і вони характеризувалися як виразки у стадії рубцювання. Під впливом усіх варіантів АХТ зменшувалося місцеве запалення СО гастродуоденальної зони, спостерігалася її регенерація.

Таблиця 3 — Вплив лікування на загоєння виразки ДПК

Частота рубцювання виразки була вище у хворих основної групи. Найбільш ефективними за частотою рубцювання виразки виявився третій варіант терапії, але ці дані недостовірні (р>0,05).

Ефективність ерадикаційного лікування оцінювали шляхом визначення Нр, як і при первинному обстеженні, трьома методами: уреазним тестом, цитологічним та ПЛР. Вважали, що ерадикація успішна, якщо за даними всіх методів Нр не виявляли. Результати сануючого ефекту різних варіантів АХТ наведено у таблиці 4.

Таблиця 4 — Результати ерадикації при використанні різних варіантів

антихелікобактерної терапії

Примітки: — р<0,05 — різниця достовірна у порівнянні варіантів лікування; — р<0,05 — різниця достовірна у порівнянні з контрольною групою

Загальна ефективність АХТ склала 71,1%.

Найбільш ефективним за результатами лікування виявився третій варіант: знищення бактерії досягнуто у 91,7% хворих основної та у 75,0% — групи порівняння. Частота ерадикації Нр у основної групи вірогідно (p<0,05) відрізнялася від такої у хворих групи порівняння. На другому місці був ІІ варіант лікування: ефективність терапії відзначена у 77,8% та 66,7% випадків по групах відповідно. Найгіршими виявилися результати при використанні І варіанту терапії. Ерадикацію було досягнуто у 63,6% пацієнтів основної та 57,9% хворих групи порівняння. Достовірних розбіжностей частоти ерадикації у хворих обох груп при лікуванні І та ІІ варіантами терапії не спостерігали (р>0,05). Взагалі, у хворих основної групи в цілому достовірно відзначена більш висока ерадикаційна ефективність АХТ (81,3%), ніж у пацієнтів групи порівняння (65,9%).

При вивченні ефективності різних АХТ зважали на їх безпеку та частоту виникнення побічних реакцій. При використанні усіх варіантів терапії суттєвих побічних реакцій не спостерігали і припинення лікування не потребувалося. Але відзначені поява нудоти (1 хворий при ІІІ варіанті лікування основної групи та 2 — при ІІ варіанті основної групи), пом’якшення випорожнень (у 5 хворих без особливостей по групах і від виду терапії). Побічні реакції зникали самостійно, без корекції основної терапії.

Таким чином, використання усіх варіантів лікування, незалежно від їх ерадикаційної терапії, сприяло усуненню основних клінічних симптомів захворювання. Різні варіанти проведеної терапії мали однаково достатньо високий ефект щодо загоєння виразок. Проте, частота їх рубцювання була вища у хворих при використанні ІІІ варіанту терапії.

Дослідження показали, що не всі використані варіанти АХТ мали однаковий ерадикаційний ефект. Найбільш ефективним виявився варіант терапії з виключенням із схеми метронідазолу і використанням опразолу по 20 мг 2 рази на добу, амоксициліну по 1000 мг 2 рази на добу, фуразолідону по 200 мг 3 рази на добу і вісмуту субцитрату (гастронорму або де-нолу) по 240 мг 2 рази на добу. Слід зазначити, що при достатньо високій ефективності ця терапія по коштовності не перевищує інші варіанти лікування. Порівняння ефективності ерадикації серед хворих основної та контрольної груп свідчить про доцільність урахування ступеня бактеріального обсіменіння СО Нр та обгрунтованість в залежності від цього визначення терміну проведення АХТ.

1. Исаков В. А., Щербаков П. Л. Комментарии к Маахстрихтскому соглашению-2, 2000 // Педиатрия. Приложение «Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с Нр». — 2002. — № 2. — С. 5—7.

2. Фадеенко Г. Д. Резистентность Helicobacter pylori к антигеликобактерной терапии: причины возникновения и возможные пути решения проблемы // Гастроентерологія: Міжвід.збірник. — Вип. 31. — Дніпропетровськ. — 2000. — С. 293—298.

3. Megraud F. Rational for the choice of antibiotics for the eradication Helicobacter pylori // Eur.J.Gastroenterol. — 1995. — Suppl. 1. — P. 49—54.

4. Абдулахов Р. А., Кудрявцева Л. В., Исаков В. А. Резистентность Helicobacter pylori к основным компонентам эрадикационной терапии // Педиатрия. Приложение «Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с Нр». — 2002. — № 2. — С. 21—22.

5. Lee A., Megraud F. Helicobacter pylori: techniques for clinical diagnosis and basic research. — 1996. — P. 20—21.

6. Динамика резистентности штаммов Helicobacter pylori к антибиотикам у городского населения России в 1996—1998 гг. / Л. В. Кудрявцева, В. А. Исаков, П. Л. Щербаков и др. // Helicobacter pylori: революция в гастроэнтерологии. — М., 1999. — С. 191—196.

7. Ефективність потрійної антихелікобактерної терапії у хворих з пептичною виразкою дванадцятипалої кишки залежно від ступеня обсіменіння Helicobacter pylori слизової оболонки / В. Г. Передерій, С. М. Ткач, В. В. Тищенко та ін. // Укр.хіміотерапевтичний журнал. — 2001. — № 4. — С. 24—28.

8. Тищенко В. В. Порівняльна ефективність антихеліко-бактерної терапії у хворих на пептичну виразку дванадцятипалої кишки з обсіменінням високого ступеня слизової оболонки шлунка Helicobacter pylori // Сучасна гастроентерологія. — 2002. — № 3(9). — С. 44—46.

OPTIMIZATION OF TREATMENT OF PATIENTS WITH PEPTIC DUODENAL ULCER

of Gastoenterology of the AMS of Ukraine (Dnipropetrovsk)

The article presents the results of treating 76 patients with duodenal ulcer associated with Helicobacter pylori. The maximal effect was n in patients in case of combined usage of furazolidon, amoxicyllin, bismuth’s subcytras and omeprazole taking into consideration the degree of Hp contamination of gastric mucosa.

Другие статьи раздела

11 апреля 2007 15:09

Роль ингибиторов протонной помпы в лечении кислотнозависимых заболеваний

11 апреля 2007 15:07

Гастрит

2 марта 2007 17:46

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Все статьи раздела