А.П. Хребтов, Н.А.Цап, В.В. Агеев, А.А.Петросян, А.В.Сакович
Уральская государственная медицинская академия
Детская городская клиническая больница №9

Одно из ведущих мест в детской травматологии принадлежит черепно-мозговой травме (ЧМТ). В общей структуре травм у детей повреждения черепа и головного мозга составляют 30-40%. Особое медицинское и социальное значение ЧМТ у детей определяется и такими показателями, как высокая общая летальность, риск резидуальных изменений, высокая инвалидизация.

Более 50% детей с тяжелой ЧМТ требуют декомпрессивной трепанации черепа, в ходе которой удаляемый костный лоскут согласно современным требованиям консервируется. Несмотря на данный метод операции у ряда пациентов выполнялась резекция костей свода черепа без сохранения костных фрагментов, имели место многооскольчатые переломы. Впоследствие реконструкция дефекта черепа затруднена в связи с дефицитом костной ткани. Актуальность исследования обоснована и доказанным исходом длительно существующих дефектов черепа у детей - возникновение комплекса необратимых патологических изменений внутричерепных структур.
Цель исследования - обосновать возможность применения комбинированных реконструктивных операций при посттравматических дефектах костей черепа у детей.
За период 2000 – 2005 годы выполнена реконструкция дефектов костей свода черепа по оригинальной методике комбинированной краниопластики с использованием кальция гидроксиапатита и медицинских клеевых композиций (МКК) у 64 детей. Пострадавшие дети поступили в клинику с ЧМТ тяжелой степени, ушибом, сдавлением головного мозга тяжелой степени. Возраст детей составил от 6 до 15 лет (8,5  0,6). Мальчиков было в 2 раза больше, чем девочек.

На первом этапе оказания неотложной нейротравматологической помощи всем пациентам была произведена резекционная трепанация черепа без сохранения или с частичным сохранением костных фрагментов, послеоперационная интенсивная терапия, включая ИВЛ, позволившие спасти жизнь детей.

Показания к комбинированной краниопластике определены на основании комплексного обследования: динамическая оценка клинической картины, данных краниографии, электроэнцефалографии, компьютерной томографии головного мозга и черепа с измерением плотности тканей в области дефекта черепа.
На втором этапе отсроченной восстановительной нейрохирургической помощи детям с посттравматическими дефектами костей свода черепа, площадь которых составляла от 20 см2 до 50 см2, была выполнена комбинированная краниопластика в сроки от 2 до 24 недель после проведения резекционной трепанации черепа. Все операции проведены под эндотрахеальным наркозом. При проведении реконструкции дефекта черепа использовались костные аутотрансплантаты: а) реимплантация костных фрагментов, консервированных на первом этапе лечения в 0,5% растворе формалина; б) мобилизация участков наружных кортикальных пластин по периметру костного дефекта (данная методика позволила получить дополнительные аутотрансплантаты в условиях дефицита костной ткани и одновременно стимулировать остеогенез).

При вторичных краниопластиках подготовка костного ложа предусматривала расширение костного дефекта в результате экономной резекции его склерозированных краев. Сохраненные и (или) полученные костные трансплантаты фиксировались между собой в виде Х- или Y-образной конструкции, которая крепилась к краям дефекта лигатурным методом. Создание костных перемычек позволяло придать определенную жесткость в области реконструкции. Вместо применяемого ранее метода деструкции костной ткани в условиях дефицита костного пластического материала, позволявшего запустить процесс индукции соединительнотканных элементов с превращением их в костную ткань, нами применялся биокерамический материал кальция гидроксиапатит гранулированный «Гранпласт», марка Б, размер гранул 1,0-1,6 мм. По всей площади костного дефекта наносился слой медицинского клея «Тиссукол» в сочетании с двумя плотными слоями кальция гидроксиапатита, которые имитировали кортикальные пластины. Применение медицинского клея позволило надежно фиксировать на длительный срок гранулы кальция гидроксиапатита в костной ране. Время затвердевания медицинского клея (до 5 минут) давало возможность легко моделировать МКК. Послеоперационный период у всех больных протекал без осложнений.

Все оперированные пациенты были обследованы в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде согласно разработанному алгоритму: в течение первого года один раз в 3 месяца проведены клиническое, неврологическое обследование, краниография в 2-х проекциях, ЭЭГ в стандартных позициях, КТ головного мозга и костей черепа в костном режиме с измерением локальной плотности костной ткани в области реконструкции.

Клиническое обследование показало, что психоневрологический статус соответствовал возрасту и тяжести перенесенной ЧМТ, визуально дефекты в области реконструкции черепа не определялись. При пальпации области оперативного вмешательства отмечены плотные неподвижные структуры, признаки демаркации между областью реконструкции и здоровой костной тканью нивелировались к концу первого года.

При КТ черепа и головного мозга локальные изменения вещества мозга, оболочек мозга в области реконструкции не наблюдались или соответствовали изменениям, которые были фиксированы в остром периоде тяжелой ЧМТ. КТ исследование в костном режиме показало, что плотность тканей в проекции дефекта имеет тенденцию к равномерному увеличению в течение первого года послеоперационного периода и через 12 месяцев составляет до 418,6  13,9 единиц Hf от исходной дооперационной плотности в 40 – 50 единиц Hf. К концу 3-го года наблюдения плотность в области реконструкции составляет 712  12 единиц Hf, что соответствует плотности здоровой костной ткани. Такая же картина увеличения плотности костных структур черепа определялась при динамической краниографии. Исследования функциональных состояний головного мозга при контрольных ЭЭГ не показали грубых очаговых изменений.

Таким образом, разработанная методика применения гидроксиапатита кальция в сочетании с МКК при реконструкции дефектов черепа в условиях дефицита костной ткани позволяет создать оптимальные условия для восстановления целостности костей свода черепа, что является важнейшим этапом реабилитации детей после трепанации черепа при ЧМТ.

http://dmb9.ru