Е.Г.Кожевников, А.В.Бресс, Р.Ф.Муллояров
Детская городская клиническая больница №9

Самый распространенный диагноз при госпитализации детей с травмой коленного сустава «гемартроз». Клинические признаки наличия крови в полости сустава и, как правило, отсутствие рентгенологических признаков повреждения костных структур являются только синдромом кровоизлияния в сустав и не отражают полного представления о характере и тяжести травмы. Стандартная схема лечения, включающая пункции сустава, иммобилизацию 2-3 недели, последующую разработку движений, физиопроцедуры, в ряде случаев отодвигает адекватное лечение на более поздний период, а нередко приводит к ухудшению патологического процесса за счет развития вторичных изменений как внутрисуставных структур, так и заинтересованного сухожильно-мышечного аппарата.

Цель работы – обосновать многоэтапную хирургическую тактику при гемартрозах.

В настоящей работе проведен анализ 62 историй болезни детей в возрасте от 7 до 18 лет, госпитализированных в клинику с 2000 по 2005 год с травмой коленного сустава. Лечебно-диагностический комплекс у этих детей состоял из нескольких этапов. Первый - экстренный этап, когда производится осмотр ребенка, оценка характера «гемартроза» и рентгенография костей, образующих коленный сустав, в 2-х проекциях. Варианты лечебных мероприятий зависят от объёма излившейся в полость сустава крови: при ненапряженном гемартрозе ограничиваемся иммобилизацией нижней конечности гипсовым тутором, при напряженном гемартрозе выполняем пункцию коленного сустава с эвакуацией крови, затем стандартная иммобилизация. Назначаем обезболивающую и гемостатическую терапию.
Второй этап – уточняющей диагностики, т.к. рутинные методы обследования не позволяют выявить повреждения хрящевых структур и внутрисуставных связок. С 2000 года комплекс обследования детей с гемартрозом дополнен методами более точной лучевой визуализации повреждений некостных структур, формирующих коленный сустав, - КТ или МРТ поврежденного сустава, которые дали возможность увидеть мениски, крестообразные и боковые связки, выпот и гематомы, субхондральные и хондральные повреждения, что и позволило существенно улучшить дооперационную диагностику.

Третий этап – эндоскопический, предусматривающий как диагностические, так и лечебные мероприятия. Недостаточность информации КТ и МРТ в некоторых клинических случаях диктует расширение показаний к диагностической артроскопии. В то же время верифицированные этими методами патологические изменения в коленном суставе также требуют эндоскопических вмешательств.

Основу нашего опыта эндоартрологии составляют диагностические артроскопии. которые выполняем, как любые малоинвазивные оперативные вмешательства, с соблюдением правил асептики и антисептики, под общим обезболиванием, с соблюдением последовательности интраоперационных этапов. При наличии выпота в зависимости от его характера определяем дальнейшую тактику эндоскопического исследования. Необходимым условием выполнения артроскопии считаем полное удаление патологических примесей из полости коленного сустава, что требует тщательного диализа полости сустава физраствором. Проведенная санация и освобождение полости сустава от патологических примесей является лечебной процедурой, которая сама по себе может привести к купированию патологического процесса в суставе. Далее проводим полноценный осмотр внутренних структур сустава. Спектр повреждений выявленных при артроскопии – повреждение менисков и связок, повреждение поддерживающей связки надколенника, свободные внутрисуставные тела, хондромаляция, остеохондральные и трансхондральные переломы. Завершаем диагностическую и лечебную артроскопию дренированием полости коленного сустава. Выявленные при артроскопии отрывы межмыщелкого возвышения большеберцовой кости требуют конверсии к закрытому остеосинтезу спицами под контролем электронно-оптического преобразователя.

Четвертый этап – реабилитационный, начинается в стационарных условиях (ближайший послеоперационный период) и продолжается в амбулаторных условиях до полного выздоровления ребенка.

Таким образом, при диагностике травм коленного сустава с ведущим проявлением «гемартроз» следует ориентироваться на клинические, лучевые (рентгенография, КТ, МРТ), эндоскопические методы исследования. Кроме высокой диагностической ценности, артроскопия позволила во всех случаях обосновать выбор лечебной тактики. Раннее выявление, своевременное оперативное лечение значительно сокращает срок реабилитационного восстановления функции сустава и сводит к минимуму возможные вторичные осложнения. Современный подход к лечению патологии коленного сустава у детей констатирует необходимость увеличения соотношения диагностических и лечебных артроскопий в пользу последних, что выполнимо при наличии стандартных комплектов артроскопического оборудования и наборов инструментов для удаления инородных тел, для биопсии патологических образований, для удаления менисков.

http://dmb9.ru