|
Проблема СПИДа в акушерстве и неонатологии
СПИД – одна из важнейших и трагических проблем, возникших перед человечеством в конце ХХ века.
Синдром приобретённого иммунодефицита (СПИД) становится чрезвычайной угрозой здоровью человечества. Это инфекционное заболевание, которое вызывает вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). Проникая в организм, он поражает клеточный иммунитет, постепенно выводя из строя иммунную систему организма.
Первое сообщение о неизвестной болезни, позднее названной СПИД, было опубликовано в 1980 году в США, где говорилось о нескольких случаях пневмоцистной пневмонии у гомосексуалистов. Через несколько месяцев появились сведения о частом заболевании молодых мужчин-гомосексуалистов саркомой Капоши со злокачественным течением. Уже через год неизвестная болезнь была диагностирована в Западной Европе.
Трактовали её по-разному – говорили об иммунологической перестройке с истощением иммунной системы в результате перенесенных инфекционных заболеваний. С момента открытия заболевания и выделения ВИЧ в 1981 и 1983 г.г. американским и французским учёным Р. Галло и Л. Монтанье в мире инфицировано ВИЧ более 15 млн. человек, заболело СПИДом 1,3 млн. человек. Заболевшие СПИДом умирают в среднем в течение 1,5-2 лет. Среди инфицированных ВИЧ в течение 10 лет заболело СПИДом 90% [2,11,18].
В 1975 г. первые случаи болезни были описаны в Центральной Африке. Предполагается, что в 1980 г. путём миграции населения из Африки, вируc проник на остров Таити, а оттуда и из Африки – в Европу. Процессу распространения ВИЧ способствовала закупка фирмами донорской крови в странах Африки, проституция.
По характеру эпидемиологического процесса ВОЗ разделила нашу планету на три зоны:
І. Америка и Западная Европа, где среди заразившихся преобладают мужчины (гомосексуальные связи, наркомания).
ІІ. Африка, где 40% инфицированных – дети, инфицировано – до 85% проституток и до 20% - женщины.
ІІІ. Остальные страны, где преобладают гетеросексуальные связи. Число ВИЧ – инфицированных среди женщин и мужчин примерно одинаково [2,8,13].
Сегодня СПИД зарегистрирован в 193 странах мира. Каждые 13 секунд в мире заражается ВИЧ новый человек. Каждые 9 минут наступает смерть от СПИДа. По оценкам экспертов ВОЗ реальное количество больных СПИДом в мире составляет около 20 миллионов человек. Наибольшее количество больных приходится на страны Африки – более 70% и Америки – более 18%. От этого количества примерно 1 миллион составляют дети, инфицированные вследствие вертикальной передачи ВИЧ от матери к ребёнку. Учёные считают, что большая часть этих детей вскоре погибнет от СПИДа. Максимальное число поражённых ВИЧ проживает на юге африканского континента – более 11 миллионов человек. Далее идут страны южной и юго-восточной Азии (3 млн.) и Латинской Америки (2 млн.). Данные ВОЗ о механизмах передачи ВИЧ представлены в таблице.
Значимость механизмов передачи ВИЧ
|
Механизмы передачи | Риск заражения (%) | Удельный вес (%) | | Парентеральный | | | |
Гемотрансфузии | > 90 | 5 | |
Инъекционные наркоманы | 0,5-1,0 | 10 | |
Случайные уколы иглой | 0,5 | < 0,01 | |
Половой | 75 | | |
Вагинальный | 0,1-1,0 | 60 | |
Анальный | Значительно выше | 15 | |
Мать – ребенок | 25-35 | 10 |
Многолетние наблюдения за распространением ВИЧ-инфекции свидетельствует о стабилизации показателей распространения ВИЧ за рубежом. За 15 лет изменилось соотношение инфицированных мужчин и женщин. Ес-ли в начале пандемии на 1 больную женщину приходилось 15 мужчин, то сегодня на 2-х инфицированных женщин приходится 3 мужчины. Это связано с переходом от преимущественно гомосексуальной передачи ВИЧ к гетеросексуальной. В настоящее время на долю полового пути заражения приходится 86% всех случаев заражения ВИЧ в мире, из них 71% приходится на гетеросексуальные и 15% - на гомосексуальные контакты. Прогнозируется, что к 2000-му году количество новых случаев ВИЧ-инфекции среди мужчин и женщин будет одинаковым.
В целом в начале ХХІ столетия в мире будет насчитываться около 40 млн. мужчин, женщин и детей, инфицированных вирусом иммунодефицита. Количество больных СПИДом составит до 10 млн., а число смертельных исходов при СПИДе среди взрослых превысит 8 млн.
Быстрый рост частоты данной патологии ставит под угрозу физическое и социальное благополучие будущих поколений. Очень жаль, что эта проблема в полной мере затрагивает и Украину. В Украине отмечается обострение эпидемиологической ситуации по ВИЧ – инфекции (СПИДу). С 1987 года по состоянию на 1.02.1997 года официально зарегистрировано 7643 ВИЧ – инфицированных жителей Украины, в том числе 136 детей, 246 иностранцев, 233 ВИЧ – инфицированным поставлен диагноз СПИД (в т. ч. 17 детей). Наибольшее количество ВИЧ – инфицированных зарегистрировано в Одесской области (2143), Донецкой области (1655), Николаевской области (890), Днепропетровской области (760), республике Крым (632), Черкасской области (265), Луганской области (228). На 19 мая 1997 года по Днепропетров-ской области у 1717 граждан подтверждено наличие антител к ВИЧ в крови.
На 1 января 1998 года по данным Украинского центра профилактики и борьбы со СПИДом, в Украине на учёте состоит 15287 человек, инфициро-ванных вирусом иммунодефицита. Мужчин из них – 74,4 %, женщин – 25,6 %, 347 подростков в возрасте 15 – 17 лет. По общему количеству зарегистрированных больных (2793), Днепропетровщина занимает второе место после Донецкой области. Уровень инфицированности обследованных граждан Украины в 1997 году увеличился по сравнению с 1996 годом в 10 раз и по данным эпидемиологов количество инфицированных вирусом иммунодефицита будет возрастать.
Актуальность изучения иммунопатогенеза ВИЧ – инфекции и иммуноло-гии СПИДа в Украине определяется не только высоким темпом прироста количества выявленных инфицированных больных, но и сложными экономическими условиями, связанными в первую очередь с последствиями аварии на ЧАЭС. Распространение этой инфекции происходит на существенно изменённом иммунологическом фоне популяции [1,9].
Наши сведения о ВИЧ прогрессивно растут, многое уже известно о вирусе, о существовании которого не подозревали ещё несколько лет назад. Вирус, вызывающий СПИД, относится к подсемейству лентивирусов, семейст-ву ретровирусов [3,6,7,14]. Определена склонность вируса к мутации, это подтверждается открытием вируса ВИЧ-1, ВИЧ-2. Во время вспышки в Румынии был выделен ещё один вид ВИЧ-3.
ВИЧ выделен из многих биологических жидкостей (кровь, семенная жид-кость, грудное молоко, слюна, моча и другие биологические жидкости), однако реальную опасность представляют только кровь, продукты крови, се-менная жидкость и грудное молоко. Основными путями передачи ВИЧ в Украине являются: половой – 64,2 %, парентеральный – 22% и перинатальный – 7,3 %, остальные источники не установлены [10].
Некоторые авторы считают, что при вагинальных сношениях риск заболевания не связан с их частотой. Исследование, проведенное у 55 женщин, состоящих в браке с инфицированными, показали: одна женщина оказалась инфицированной после 1 сексуального контакта со своим мужем, другая – после 8, в то время, как другие оставались не инфицированными и после 200 сношений [8].
Обычно через 2 – 8 недель после инфицирования в крови большинства больных обнаруживаются специфические антитела против ВИЧ [3,8], хотя у некоторых больных антитела появляются через 6 месяцев и более. Клинические симптомы появляются гораздо позже. Период между заражением ВИЧ – инфекцией и проявлением симптомов СПИДа может быть различным от 6 месяцев до 7 и более лет.
В связи с тем, что клинические симптомы заболевания появляются поздно, в течение бессимптомного периода инфицированный может служить ис-точником заражения других людей. Поскольку определённой частью инфицированных являются женщины детородного периода, ВИЧ может быть передан больной матерью новорожденному ребёнку. По данным ВОЗ, около половины новорожденных детей от матерей, инфицированных ВИЧ, заражаются до, во время или вскоре после рождения. Перинатальная передача ВИЧ, таким образом, является существенной проблемой здоровья населения [1,5,17,19].
Анализ заболеваемости женщин СПИДом в возрастном аспекте свидетельствует о том, что пик её приходится на возрастную группу 20 - 40 лет [3,16].
Имеются экспериментальные доказательства и клинические наблюдения, что беременность представляет благоприятный фон для прогрессирования СПИДа. Выделены группы беременных, нуждающихся в наиболее строгом контроле:
1. C клиническими симптомами СПИД;
2. Получающие внутривенные инфузии;
3. Занимающиеся проституцией;
4. Родившиеся в странах, где гетеросексуальная трансмиссия вируса играет основную роль в эпидемиологии СПИД;
5. Имеющие бисексуальных партнёров, болеющих гемофилией [6].
Установлено, что частота беременностей среди ВИЧ-инфицированных
женщин несколько снижена. В контрольной группе из 4813 женщин, 953 из которых были ВИЧ-позитивны частота беременностей составила 21,4% для здоровых женщин и 14,2% для ВИЧ-инфицированных, причём это зависело как от снижения способности к зачатию так и от увеличения частоты выкидышей на ранних и поздних сроках у ВИЧ-серопозитивных женщин [29].
Возможные пути передачи вируса от матери к ребёнку следующие: вертикальный (трансплацентарный на ранних стадиях беременности, во время и после родов), парентеральный (при внутривенных введениях лекарственных препаратов и переливаниях крови), через грудное молоко или при тесном контакте матери и ребёнка. Почти 4/5 инфицированных детей составляют дети, матери которых являлись вирусоносителями или больными СПИДом [2,3,6].
В случае болезни (инфицированности) матери, ребёнок в 25 – 30 % случаев заражается ВИЧ в период внутриутробного развития или во время родов, а также через молоко, но инфицирование посредством грудного вскармливания происходит в основном в тех случаях, когда мать инфицировалась незадолго до родов (и не имеет ещё антител) или вскоре после родов [3,6,46].
Наиболее восприимчивыми к ВИЧ являются новорожденные, особенно при наличии патологических состояний, сопровождающихся иммунодефицитом и иммуносупрессией. Возможность внутриутробного заражения плода от матери, инфицированной ВИЧ, подтверждают случаи обнаружения антигенов вируса в тканях плода и в амниотической жидкости [3,45] Имеется сообщение о младенце, родившемся путём кесарева сечения на 28-й неделе беременности у матери с терминальной стадией СПИД. Ребёнок умер на 20 день (причём контакт с организмом матери после родов не возобновлялся), у него в тимусе были выделены антигены ВИЧ [16]. Согласно другим данным у детей, инфицированных ВИЧ внутриутробно, наблюдались задержка роста и множественные аномалии лица и черепа [3,4,9,15,39].
Исследования показали, что изоляция вируса или наличие у женщины вирусного антигена не является обязательным условием рождения ВИЧ – серопозитивного ребёнка. Обследовано 35 младенцев ВИЧ – серопозитивных женщин, установлено наличие СПИД у 10 новорожденных в течение первых 8 дней, а у остальных 25 детей получены объективные данные, свидетельствующие об отсутствии у них ВИЧ. Большинство исследователей отмечают, что риск возникновения инфекции у новорожденных от серопозитивных матерей составляет от 32,6 % до 50 %. [3,8,12,39,45].
Учёные полагают, что даже при отсутствии проявления ВИЧ – инфекции серопозитивность женщины служит показанием к прерыванию беременности [3,13]. Механизм заражения ВИЧ зародышей изучен недостаточно: не известен срок беременности, когда зародыш наиболее чувствителен к заражению и когда происходит заражение, не до конца ясны пути проникновения вируса в зародыш и роль фетоплацентарного комплекса в этом процессе. Тем не менее вертикальная трансмиссия ВИЧ хорошо документирована: Ag ВИЧ выявлялись в амниотической жидкости и фетальных тканях при прерывании беременности в сроки до 15 недель. Тем не менее, по данным других авторов трансплацентарная передача ВИЧ происходит преимущественно в поздних сроках беременности и во время родов [21,22,37,41]. Увеличенный риск вертикальной передачи вируса наблюдался при разрыве плодного пузыря более чем за 4 часа до начала родов [33,36] и в некоторых исследованиях при бактериальной инфекции и геморрагии [34,36,44]. К тому же, длительное течение родового акта, выполнение эпизиотомии также несколько увеличивают риск передачи ВИЧ [33,36,40]. Среди учёных до сих пор не установилось единого мнения относительно влияния кесарева сечения на вероятность передачи ВИЧ. По данным одних авторов кесарево сечение увеличивает риск вертикальной передачи ВИЧ [33,36,43,20], однако по данным большинства исследователей уменьшает, особенно это касается плановых операций [26,27,31,35].
Внутриутробное ВИЧ – инфицирование отличается от постнатального более выраженной клинической картиной. Для внутриутробного ВИЧ – инфицирования характерны тяжёлые вторичные инфекции, неврологические расстройства и гепатиты [19]. У грудных детей болезнь развивается в короткие сроки: от 2-3 месяцев до 2-х лет [12,19]. Первые симптомы заболевания появляются, как правило, в 6 – 9 месяцев и выражаются в лимфаденопатии, гепатоспленомегалии, диарее, частых инфекционных заболеваниях верхних дыхательных путей, поражении нервной системы [19]. Дети, заразившиеся внутриутробно, умирают в пределах 8 месяцев после начала заболевания [12].
Л. Бек, К. Ян считают, что у всех новорожденных ВИЧ – позитивных матерей в крови обнаруживают ВИЧ – антитела. Это является не свидетельством истинного инфицирования новорожденных, а следствием пассивного перехода At матери к плоду. Новорожденные у матерей с положительной реакцией на ВИЧ, как правило, рождаются без специфических симптомов заболевания – они появляются впервые между 6 и 36 месяцами жизни [2].
Дети, ифицированные ВИЧ внутриутробно, часто рождаются недоношенными с признаками внутриутробной гипотрофии и различными неврологическими нарушениями. В постнатальном периоде такие дети плохо развиваются, страдают рецидивирующими инфекциями, у них постоянно обнаруживаются лимфоаденопатия, гепато- и спленомегалия. Первыми признаками болезни часто бывают упорный кандидоз кожи и слизистых оболочек, пневмоцистная пневмония, упорный энтерит и отсутствие нарастания массы тела. Характерно отставание психомоторного развития, возможны центральные двигательные расстройства. В отдельных случаях возникает, так называемая, СПИД-эмбриопатия, проявляющаяся нарушением роста, микроцефалией, отставанием психомоторного развития [17].
Как показал анализ детской заболеваемости СПИДом в США, среди 462 больных детей было 54 % мальчиков и 46 % девочек, 20 % с белым цветом кожи (80 % населения США), 56 % с чёрным цветом кожи (12 % населения США), 24 % испанцев (6% населения США). Инкубационный период заболевания у взрослых составляет от 6 месяцев до 4 лет, у детей - от нескольких месяцев до 2 – 4 лет. Средняя продолжительность между рождением ребёнка и появлением симптомов СПИД составляет 4 месяца (родители были в группе высокого риска).
Имеются данные о передаче вируса СПИДа через грудное молоко, однако сведений по этому вопросу недостаточно. Грудное молоко является наиболее вероятным источником инфицирования детей, хотя не исключена возможность заражения при других тесных контактах матери и новорожденного.
Опубликовано единственное сообщение о возможности горизонтальной передачи вируса СПИД посредством укуса. Опубликован также случай инфицирования матери, кормящей грудью ребёнка, который был заражен ВИЧ парентерально при гемотрансфузии, у ребёнка был стоматит [1].
Важной частью социально-профилактической роботы является предупреждение СПИДа у ребёнка, что зависит от предупреждения или ранней диагностики инфекции у матери. ВИЧ-положительные матери должны быть выявлены до или в ранней стадии беременности. В женских консультациях проводится скрининг – исследование на СПИД для получения информации о распространённости инфицирования ВИЧ – женщин репродуктивного возраста, а также для идентификации ВИЧ – серопозитивных женщин с целью разъяснения последствий инфицирования и возможного прерывания беременности [3].
Следует отметить, что в последнее время появились очень эффективные методы профилактики передачи ВИЧ вертикальным путём. Одним из таких методов является терапия Зидовудином (зарегистрирован в Украине как РЕТРОВИР фирмы GlaxoWellcome), описанная ещё в 1994 году [24,25,28,38] и показавшая превосходные результаты – частота вертикальной передачи ВИЧ снизилась примерно на две трети, то есть на 67%. Данная методика широко используется во всём мире в наши дни. Как уже указывалось выше, большинство авторов считает, что при родоразрешении путём кесарева сечения частота вертикалной передачи вируса СПИДа снижается [26,27,31,35]. Более того, было проведено исследование по определению частоты передачи ВИЧ-инфекции детям матерями, получавшими профиллактику Зидовудином и родоразрешёнными методом планового кесарева сече-ния. Результаты были потрясающими: вероятность риска вертикальной передачи вируса снизилась до 1-6% [32]. Однако по данным зарубежных авторов у ВИЧ-инфицированных женщин смертность от кесарева сечения в 5 раз выше, чем смертность у ВИЧ-негативных женщин (повышается от 7 до 40 на 100000) [30].
Материнская смертность при родоразрешении через естественные родовые пути в 3 раза выше у ВИЧ-позитивных, чем у здоровых женщин[42]. В развивающихся странах указанные цифры значительно выше [23].
Особое значение имеет проблема ВИЧ, как внутрибольничной инфекции.
Основными группами профессионального риска заражения ВИЧ среди медицинских работников считаются хирурги, акушеры-гинекологи, акушерки, стоматологи, работники станций переливания крови.В связи с этим медицинским работникам следует соблоюдать профилактические и защитные правила работы, та к как попадание крови, окколоплодных вод от женщин, заражённых ВИЧ, на повреждённую кожу может явиться причиной инфицирования. На большом фактическом материале было показано, что частота заражения медперсонала при контактах с ВИЧ-инфицированной кровью не превышает 0,2% [7].
Отсутствие достаточной информации о внутриутробном инфицировании ребёнка ВИЧ, о частоте передачи ВИЧ ребёнку при беременности, о влиянии беременности на течение СПИДа у женщин, отсутствие эффективных мер лечения – всё это обуславливает необходимость интенсификации исследований по проблеме СПИДа в акушерстве и гинеколо-гии. СПИД – глобальная проблема. Важным условием эффективного решения вопросов помощи ВИЧ-инфицированным женщинам, является не только дальнейшее исследование механизмов действия вируса на течение беременности и развитие плода, а и объединение акушеров-гинекологов и работников служб социальной защиты с целью широкого информирования и квалифицированного консультирования населения в отношении поставленной проблемы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Брезгунов И. П. СПИД у детей // Вопросы охраны материнства и детства. - 1989. - №2. – С. 48 – 51.
2. Бэк Л., Ян К. Женщины и СПИД – современное состояние вопроса // Акушерство и гинекология. – 1990. - № 12. – С. 48 – 50.
3. Воробъёв А. И. Эпидемиология СПИДа /Обзор литературы/ // Военно – медицинский журнал. – 1990. - № 6. – С. 48 – 52.
4. Дмитриев В. И., Шейбак В. В. Массовый скрининг в первом детском очаге ВИЧ – инфекции // Педиатрия. – 1992. - № 1. – С. 86 - 91.
5. Кессель И. П., Пурина В. И. СПИД у детей // Вопросы охраны материнства и детства. – 1989. - № 10. – С. 57 – 59.
6. Кулаков В. И., Ванько Л. В., Сухих Г. Т. СПИД в акушерстве и гинекологии // Акушерство и гинекология. - 1989. - № 6. – С. 7 – 10.
7. Куренков Л. А., Митин Ю. А. Меры профилактики СПИДа в медицинских учереждениях // Фельдшер и акушерка. – 1990. - № 6. – С. 10 – 13.
8. Малаэнц И. Э., Милованова Л. С. Современные аспекты СПИДа // Педиатрия. – 1989. - № 6. – С. 96 – 100.
9. Маричев Т. Л. Иммунопатогенез ВІЛ – інфекції в Україні // Інфекційні хвороби. – 1996. - № 2. – С. 48 – 50.
10.Методические рекомендации по ранней диагностике, клинике, профилактике СПИДа. Днепропетровск – 1993. – 84 с.
11.Покровский В. И., Хаитов Р. М., Быковский А. Ф., Фонина Л. А. Хроника. Ш международная конференция по проблемам СПИДа // Микробиология, эпидемиология и иммунобиология. – 1988. - № 5. – С. 120 –122.
12.Покровский В. И. СПИД – кризисная инфекция. – 1991. - № 11. – С. 4 – 6.
13.Рахманова А. Г., Пригожина В. К. О работе консультативно – диагностической поликлиники «СПИД и СПИД – индикаторные инфекции» // Советское здравоохранение. – 1990. - № 6. – С. 45 – 48.
14.Рахманова А. Г., Кетлинский С. А. Клинико – иммунологическая характеристика лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека // Иммунология. - 1990. - № 4. - С. 24 - 26.
15.Рытик П. Г., Коломиец А. Г. Современное представление о механизме развития СПИДа // Здравоохранение Белоруссии. - 1998. - № 11. - С. 64 - 68.
16.Цвелев Ю. В., Кира Е. Ф., Матвеев С. А. Диагностика и профилактика СПИД в акушерско - гинекологической практике // Вопросы охраны материнства и детства. - 1990. - № 10. - С. 1 - 4.
17.Учайкин В. Ф. СПИД у детей // Педиатрия. - 1989. - № 8. - С. 71 - 79.
18.Хаитов Р. М. СПИД: Проблемы и достижения на уровне 1987 г. // Иммунология. - 1988. - № 2. - С. 4 - 15.
19.Яковцова А. Ф., Сорокина И. В. СПИД у детей // Педиатрия. - 1991. - № 2. - С. 100 - 102.
20. Boyer RJ, Dillon M, Navaie M, et al. Factors predictive of maternal-fetal transmission of HIV-1: preliminary analysis of zidovudine given during pregnancy and/or delivery. JAMA. 1994;271:1925-1930.
21. Brossard Y, Aubin JT, Mandelbrot L, et al. Frequency of early in utero HIV-1 infection: a blind DNA polymerase chain reaction study on 100 fetal thymuses. AIDS. 1995;9:359-366.
|
Проблема СПИДа в акушерстве и неонатологии
